布鲁菌病致肾脓肿一例-医联

主诉病史

患者男，45岁。因发热10 d于2011年7月6日入住医院感染疾病科。患者于10 d前无诱因发热，体温最高达39.5℃，伴轻度头痛、双下肢以及腰部肌肉酸痛，伴牙龈肿痛，偶咳嗽，无咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹。白行服用头孢菌素(具体不详)及退热药物，无明显疗效。 2 d前就诊于当地医院，实验室检查：外周血白细胞计数10.85×109／L，中性粒细胞0.614，淋巴细胞0.326，血小板计数404×109／L，尿隐血试验(++)，尿蛋白(+)。考虑上呼吸道感染，应用头孢美唑钠静脉滴注等治疗无效。 1 d前患者就诊于某医院急诊，实验室检查：外周血白细胞计数8.5×109／L，中性粒细胞0.608，淋巴细胞0.321，为进一步诊治入院。患者生于北京，久居北京，从事供电工作，时有野外工作。否认牛、羊接触史及喝生奶、吃生肉史，否认布鲁菌病史。

查体辅查

体格检查：体温39.6。C，脉搏87次／min，血压150／90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，精神稍差，双侧牙龈局部红肿，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心界不大，心律齐；腹软，无明显压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，右肾区可疑叩痛，双下肢不肿。实验室检查：白细胞计数7.99×109／L，中性粒细胞0.509，淋巴细胞0．364，Hb 127 g／L，血小板计数337×109／L。尿常规：红细胞10～15／HP，蛋白微量。C反应蛋白(CRP)57 mg／L，血降钙素原(PCT)0.1 ng／mL。肝、肾功能正常。自身免疫相关抗体阴性，外斐试验阴性，呼吸道病原体组合IgM阴性，结核分枝杆菌抗体IgM和IgG均阴性。布鲁菌凝集试验阳性(1：80)，入院后连续3 d 3次血培养(需氧)均为马耳他布鲁菌(羊布鲁菌)。心电图、胸部x线片均未见异常。腹部超声提示：右肾上极实质内液性区，长轴3.5 cm，直径2.4 cm。腹部增强CT：右肾上级肾实质内类圆形低密度区，部分边界清除，部分边界模糊，增强扫描后囊壁轻度强化，中央未见明显强化，病变性质考虑脓肿可能大。2011年7月14日行彩色多普勒超声引导下右肾脏穿刺抽液，为陈旧血液2 ml，培养出马耳他布鲁菌。入院后先经验性给予甲硝唑+左氧氟沙星治疗，最高体温仍高达39℃，7月8日加用米诺环素后体温有下降趋势，7月10日最高又达39℃。7月12日换用奥硝唑+莫西沙星+米诺环素，当天起体温正常。体温正常后10 d复查腹部超声示，右肾上极实质内液性区，长轴3.5 cm，直径2.4 cm，不向肾外凸出，未见囊壁，其间以液性回声为主，但回声不均匀，可见弱回声改变。继续药物治疗(莫西沙星+米诺环素)。

诊断处理

体温正常后3周，复查尿常规正常，血白细胞计数8.85×109／L，中性粒细胞0.558，淋巴细胞0.323，Hb 122 g／L，血小板计数307×109／L，CRP正常，腹部超声仍提示右肾上极3.4 cm×2.6 cm低至无回声区。继续药物治疗(莫西沙星+米诺环素)。体温正常后4个月复查增强CT示，右肾上极小片状低密度区，范围约1 cm，增强扫描未见强化，患者停药。停药后6个月(2012年5月)患者再次出现发热，最高体温37.5。C，血液培养再次阳性，腹部超声结果未见明显异常，给予抗菌药物治疗后体温迅速恢复正常，间隔1个月复查2次血培养均阴性后停药，此次总疗程约2个月余。至今已1年余未再发热。本病例来自中华传染病杂志

随访讨论

布鲁菌感染人体后可累及多个器官系统，最常见的为骨关节受累，可表现为外周关节炎，骶髂关节炎和脊柱炎；其次为泌尿生殖系统受累，可出现附睾炎、睾丸炎、前列腺炎，但是肾脏很少受累。另外还可以累及肝脏(肝炎、肝脓肿等)、脾脏(脾脓肿)、中枢神经系统(脑膜炎、脑炎、硬膜外脓肿、脑脓肿等)、循环系统(心内膜炎)、呼吸系统(胸膜炎、肺炎)，甚至可以累及皮肤，导致寒性脓肿。布鲁菌病累及肾脏可出现急性肾小球肾炎、IgA肾病、急性间质性肾炎甚至肾衰竭，但导致肾脓肿的病例仍然较为少见。本例患者入院时否认布鲁菌病流行病学史，而是在血培养获得阳性结果后追问时才获知患者近期曾与同伴采购羊胎和内脏喂狗，且该同伴近期有类似发热。这提醒临床工作者，对于疑诊布鲁菌病患者要更为细致地对流行病学史进行排查，而不是局限于家中饲养牛、羊或喝生奶、吃生肉。总之，该患者为有阳性流行病学史、通过血培养和肾脓肿穿刺液培养获得确凿病原学证据的布鲁菌致肾脓肿病例，诊断明确且经过治疗好转。目前我国布鲁菌病疫情仍然严峻，且布鲁菌感染人体可导致包括肾脓肿在内的多脏器损害，对人体健康损害明显。尤其是不能及时治疗者转为慢性后治疗更为困难，因此临床工作者诊疗过程中要注意及时进行针对性检查，以便尽早明确诊断，使患者尽快获得正确的治疗而获益。