左侧乳腺癌-医联

主诉病史

患者，女，68岁主诉：左乳腺癌术后1年半余现病史：患者两年余前，无意间发现左乳内下部肿块，约1.5cm大小，无胀痛及触痛，无乳头溢液，表面皮肤无红肿破溃，未发现肿块明显增大或缩小。我院钼靶提示：左乳内下象限肿块伴钙化，拟BI-RADS 4C类，建议进一步MRI。 MRI检查提示：双侧乳腺病，拟BI-RADS 3类，双乳钙化，拟BI-RADS 2类；右腋下淋巴结稍大。遂于20150211在我院外科行双乳肿块切除术+左乳癌改良根治术，术后冰冻提示：右乳乳腺病，左乳浸润性癌，非特殊类型。术后病理：T 1.8cm。左乳内侧浸润性癌，非特殊类型，II级，同侧腋下淋巴结未见癌转移，1/15，，锁骨下淋巴结未见癌转移，0/3.ER 90%+,PR80%+，KI67 30%+。FISH检测Her-2扩增。术后恢复可。20150411HOLTER检查提示：窦性心律，房性早搏，室性早搏，多源性室性早搏。术后给予4程多西他赛单药化疗，化疗顺利。后口服来曲唑内分泌治疗至今。201603复查，病情稳定。现患者为求进一步复查来我科就诊。

查体辅查

查体：患者一般情况可，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺无特殊，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛阴性。辅查：全身B超，胸部CT，乳房MRI及肿瘤标志物检查，均未见明显异常。

诊断处理

诊断：左乳腺癌术后 T1N0M0 I期治疗：继续给予来曲唑内分泌治疗

随访讨论

患者ER/PR+,Her-2+，但由于患者心功能较差，术后遂给予紫杉类单药化疗，未给予蒽环类药物及靶向药物赫赛汀。患者绝经后，激素受体阳性，遂给予来曲唑内分泌治疗。目前患者治疗效果可，给予内分泌治疗，定期随访。