主诉 病史

主诉： 腹痛伴尿黄15日 病史：患者半月前吃梨后出现中上腹疼痛，强度可耐受。疼痛无放射。未服用药物，休息后症状可缓解，但出现尿色发黄，皮肤巩膜未见明显黄染。当地医院诊断为“肝炎”，对症治疗后症状无缓解。未求进一步诊疗来我院，门诊以“胆道梗阻”为诊断收入我科。患者病来睡眠尚可，纳差，阵法性多汗，无发热，体重下降3公斤。无明显乏力。既往2年前诊断为糖尿病，空腹血糖最高时7.3mmol/L。

查体 辅查

查体：全身皮肤及巩膜无明显黄染，腹部平坦，腹软，未见肠型及蠕动波，未见手术瘢痕。未触及腹部肿块，无压痛，跳痛或肌紧张。墨菲征阴性。肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。 辅查： 血清学检查胆红素正常，血糖略高。 MR 平扫：肝脏大小形态未见异常，各叶比例正常，信号不均匀，肝左叶散在小圆形长T1长T2信号影。肝内外胆管扩张，胆囊饱满,囊内信号不均匀，可见分层，壁增厚，周围可见长T1长T2信号影。门脉血管显示清楚，走行正常。胰腺体尾部体积减小，胰头部略肿胀，整体呈稍长T1稍长T2信号改变，且不均匀，周围少量渗出，胰管扩张。脾脏不大。 MRCP：肝内外胆管明显扩张，胆总管末端狭窄。胆囊增大，胰管扩张，胰头部胆管及胰管显示不清。 提示胰头部略肿胀，信号不均匀，伴周围少量渗出，请结合临床及超声内镜。 低位胆道梗阻，胰管扩张。 CT： 肝脏大小、形态正常，肝内外胆管扩张，胆总管末端显示不清；胆囊体积增大，胆囊管壁增厚，强化明显。胰腺实质变薄，胰管不规则扩张。脾稍大。 十二指肠壶腹部壁稍厚；周围脂肪间隙未见明显渗出；余胃肠道管壁未见明显增厚。阑尾显示清楚，周围脂肪间隙清楚，腔内见稍高密度影。提示低位胰、胆管扩张，进一步超声内镜、增强MRCP检查，除外壶腹部占位；胰腺萎缩。 胆囊管壁增厚、强化明显，炎症不除外。 EUS所见：探头置于胃及十二指肠扫查，胰腺钩突见一低回声团块，超声切面大小20x27mm，边缘欠清，内部回声不均，弹性成像显示质地偏硬。病变上方胆总管扩张，直径约14mm。病变远端胰管扩张、迂曲，直径约10mm。 EUS诊断胰腺钩突低回声团块伴胆、胰管扩张

诊断 处理

诊断： 胰头占位 恶性可能大 治疗：全麻下手术探查：肝脏无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头略增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及胰腺钩突2.7×2.3cm左右质硬肿物，界不清，侵及肠系膜上静脉，胆囊明显增大，约10×5×5cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管全程明显扩张，术中诊断胰腺癌，定行胰十二指肠切除术，肠系膜上静脉部分切除术，人工血管置换术。术后病理：（胰腺）导管腺癌，高分化， 大网，胃断端、空肠断端、胆总管断端及胰腺断端未见癌，慢性胆囊炎，肠系膜上静脉未见特殊，肠周及胰腺周围、7.8组、16组淋巴结反应性增生（0/6,0/2,0/4）。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，无升高，提示无胰瘘发生。复查腹部CT，胰-十二指肠术后改变，肝周少量小气泡影，腹腔内留置多枚引流管。 肝门部术区见肠管聚集，管壁水肿增厚，周围脂肪间隙内见散在渗出；胃肠吻合口壁稍厚；肝内外胆管、胰管扩张较前减轻；肠系膜上静脉内见环形密度增高影。腹盆腔见散在渗出及积液。回盲部见增大淋巴结。术后患者恢复比较好，术后3天起皮下注射肝素，预防人工血管血栓，恢复进食后改口服阿司匹林。本例属于胰腺癌侵及肠系膜上静脉（SMV），既往认为胰腺癌侵及门静脉（PV）或肠系膜上静脉（SMV）时，是不可以切除的。但大量研究表明，如果胰腺癌侵犯PV／SMV而无其他远处脏器转移，与侵袭动脉不同，并非属于胰腺晚期，只是因为胰头癌距离静脉很近造成，行联合血管切除的胰十二指肠切除，既改善病人生活质量，也延长生存期。其实所谓胰腺癌侵及静脉有以下三种情况，一、影像学发现侵犯，术中发现二者只是接触而已，并非真正侵犯。二、影像学与术中均发现侵犯，但是二者可以分开，静脉并无癌细胞。三，影像学与术中均发现侵犯，但是二者不可以分开，必须切除部分静脉，当血管切除长度不超过3～4cm时，经过充分游离可直接行血管吻合。但如果静脉切除范围较长而难以直接行端端吻合时，就需应用替代血管进行重建，这里切除的血管又分为两组情况，（一）血管无癌细胞，比如本病例，最终病理证实切除的SMV无未见特殊，（二）切除的PV或SMV被癌侵袭。