胸闷、气喘、大汗1小时-医联

主诉病史

女 ,年龄：81岁 ,因“突发胸闷、气喘、大汗1小时”于入院。患者家属代诉患者在家突然出现明显胸闷，无胸痛，气喘，坐位呼吸，出大汗，自服“速效救心丸2丸”，胸闷、气喘症状无改善，急拔120车接入院，心电图检查，予“呋塞米注射液 40mg 静脉注射，氨茶碱注射液 0.25g+0.9%NS 250ml 静滴，注射用单硝酸异山梨酯 25mg+0.9%NS 静脉泵入”治疗，拟“急性左心衰”收住我科。3.既往史：患者家属代诉患者有“高血压病”病史，最高血压不详，服用降压药物不详，血压控制不详。有“2型糖尿病”病史，长期使用“诺和灵50R”降糖治疗，用法不详，血糖控制不详。2003年有“脑梗死”病史，遗留右侧肢体活动障碍。

查体辅查

查体：T：36.2℃，P：132次/分，R：30次/分，BP：194/76mmHg，血氧饱和度76%；神志不清，昏迷，头面部、胸部皮肤稍潮湿，全身皮温正常，颜面轻度浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，鼻腔通气畅，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音，未闻及哮鸣音；心界无明显扩大，心率132次/分，律齐，肛门处见有大便排泄，无黑便；双下肢轻度浮肿。5、辅查：心电图：1.窦性心动过速（133次/分），2.STI、II、avF、V2-V6压低0.1-0.4mV,STavR抬高约0.15mV,3.TI、II、avF、V4-V6低平、倒置，4.V1、V2呈rS波型。血常规：*白细胞计数23.1*10^9/L；*血红蛋白147.0g/L；*血小板241*10^9/L；单核细胞绝对数1.22*10^9/L；中性粒细胞百分数55.8%。血气分析（检验科做）：体温36.2℃；氧浓度41.0%；pHT温度校正6.985；二氧化碳氧分压温度校正78.8mmHg；氧分压温度校正45.2mmHg；乳酸3.9mmol/L；氧饱和度60.9%；实际碱剩余-11.6mmol/L。患者目前呼吸衰竭，请呼吸内科医师会诊，患者神志不清，呼之不应，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音，心率由120次/分进行性下降至45次/分，血氧饱和度：60%，血压进行性下降。血气分析：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。行气管插管术，呼吸机辅助通气

诊断处理

初步诊断：1.胸闷、气喘查因：急性左心衰？急性冠脉综合征？双肺肺炎？ 2.意识障碍查因：脑血管意外？呼吸衰竭？ 3.高血压病 4.心律失常-窦性心动过速 5.2型糖尿病 6.脑梗死后遗症血常规：*白细胞计数23.1*10^9/L；*血红蛋白147.0g/L；*血小板241*10^9/L；单核细胞绝对数1.22*10^9/L；中性粒细胞百分数55.8%。血气分析（检验科做）：体温36.2℃；氧浓度41.0%；pHT温度校正6.985；二氧化碳氧分压温度校正78.8mmHg；氧分压温度校正45.2mmHg；乳酸3.9mmol/L；氧饱和度60.9%；实际碱剩余-11.6mmol/L。患者目前呼吸衰竭，请呼吸内科医师会诊，患者神志不清，呼之不应，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音，心率由120次/分进行性下降至45次/分，血氧饱和度：60%，血压进行性下降。血气分析：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。行气管插管术，呼吸机辅助通气予暂禁食，吸氧，半卧位，留置导尿管接袋引流；监测血压、呼吸、心率、心律、血氧、尿量变化，监测血糖水平，观察神志、瞳孔变化；予控制血压（硝普钠）、利尿（呋塞米）、强心（去乙酰毛花苷）、平喘（氨茶碱）及对症支持等治疗。血气结果提示：体温36.2℃；氧浓度41.0%；pHT温度校正6.985；二氧化碳氧分压温度校正78.8mmHg；氧分压温度校正45.2mmHg；乳酸3.9mmol/L；氧饱和度60.9%；实际碱剩余-11.6mmol/L，予“5%碳酸氢钠注射液”静脉滴入治疗。血常规：白细胞15.0*109/L，红细胞4.41*1012/L，血红蛋白133.0g/L，血小板195*109/L，红细胞比容41.3%，中性粒细胞百分数87.4%。C反应蛋白23.3mg/L。心肌酶：肌酸肌酶699U/L，肌酸激酶同工酶91U/L，肌钙蛋白2.95ng/ml，肌红蛋白1281ng/ml。肾功：内生肌酐清除值74.9ml/min。电解质：钾3.70mmol/L，钠144.0mmol/L，钙2.20mmol/L，磷1.93mmol/L。凝血功能：纤维蛋白原5.33g/L。BNP 5178pg/ml。PCT 0.02ng/ml。隐血试验（呕吐物）：潜血++。CT提示：1、双侧基底节区、放射冠区多发脑梗死，合并部分软化灶形成（左侧病灶为著）。2、符合两肺大叶性肺炎改变，并两侧胸腔少量积液，请结合临床。3、主动脉及冠状动脉粥样硬化。动脉血气分析：Lac 3.3mmol/l；PH 7.41；PO2 47mmHg；PCO2 46mmHg；HCO3- 29.2mol/l；BE 3.8mmol/l。心电图提示：1.窦性心动过速2.I、aVLST段压低0.1-0.2mv，V1-6ST段压低0.3-0.5mv。1.多器官功能障碍综合征（呼吸、神经）2.急性冠脉综合征急性高侧壁、前壁非ST段抬高型心肌梗塞心律失常-窦性心动过速泵功能3级3.急性左心衰 4.重症肺炎 5.II呼吸衰竭6.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒失代偿7.高血压病3级极高危组8.2型糖尿病足趾糖尿病足9.脑梗塞后遗症期，心电图提示高侧壁、广泛前壁ST段明显压低，心肌酶CK-MB及肌钙蛋白明显升高，不除外急性冠脉综合征，硝酸酯类药物扩张冠状动脉,改善心肌供血；营养心改善心肌代谢肌治疗。因患者胃内容物潜血++，暂不能使用抗凝疗，抗血小板聚集。动态监测心电图、心肌酶变化；肺部CT提示双肺大叶性肺炎，予气管插管辅助呼吸，考虑重症肺炎，抗感染，患者胃内容物潜血++，予冰盐水+去甲肾鼻饲，制酸（奥美拉唑），监测大便潜血、胃内容物潜血、血色素情况；根据每日PiCCO结果做好液体管理心脏彩超提示：1.左房扩大，左室前侧壁室壁运动减弱；2.主动脉瓣、二、三尖瓣轻度关闭不全；3.左室顺应性减低，左室收缩功能测定在正常范围（EF52%)。腹部泌尿系彩超提示：1.胆囊增大；2.左肾囊肿；3.脾稍大。心电图提示：1.窦性心动过速；2.I、aVL、V1-6ST段压低约0.1-0.2mv。

随访讨论

最终患者家属放弃治疗