主诉 病史

主诉：右下后牙充填物脱落2年余 现病史：患者2年前进食时右下后牙充填物脱落，无疼痛、肿胀等不适。3天前于外院治疗后建议拔除患牙，患者拒绝拔除，来我院就诊 既往史：既往体检，无全身系统性疾病。否认传染病、遗传病史，无药物过敏史。

查体 辅查

检查： 颌面部检查：颜面部表情自然，左右对称，比例协调，无肿胀及颜色改变，无关节弹响，开口度及开口型正常。 口内一般检查：口腔卫生状况良好，口内黏膜未见异常，无明显错颌畸形 专科检查： 46牙冠大面积缺损，髓腔暴露，牙本质呈黑、褐色，洞内少量腐质（图1） ，颊、舌侧缺损齐龈，牙龈正常，牙周探诊深度正常，患牙不松动，叩痛（-），根尖区扪诊（-）。 辅助检查： X线片：46近中根管上段及远中舌根管中段可见器械分离的高密度影像，近中根管壁牙体组织严重缺损，疑似侧穿，近中根、远中颊根及远中舌根根尖周围可见低密度透射影（图2）。 小视野CBCT ：近中颊根管断针三维定位示该缺损的近中及舌侧根管壁菲薄，疑似侧穿(图3、图4、图5）。远中舌根管内断针三维定位见图6、图7、图8。

诊断 处理

诊断： 牙髓诊断 ：46已行根管治疗（器械分离)， 根尖周诊断：46无症状性根尖周炎 治疗方案：46根管再治疗后桩核冠修复 治疗经过： 初诊（1）知情同意。 （2）46橡皮障隔离，光固化橡皮障封闭剂封闭46边缘。2%葡萄糖酸洗必泰溶液术区消毒（图1）。 （3）显微镜下探查髓底，可见近中颊侧根管上段先前治疗造成的根管壁严重缺损，近乎侧穿。高倍显微镜下可见近中颊根管中的断针上端，根管重度钙化，管腔细窄，紧紧卡抱断针（图2）。远舌根管口钙化、缩窄，未见折断器械上端暴露。 （4）取出近中颊根管中的折断器械：为防止取出的断针落入近中舌、远中颊、远中舌根管口，使用棉球将其余3个根管口堵住（图3）。 1）磨除牙本质，暴露至少1/3或2mm断针：将超声治疗仪功率设定到根管治疗档。使用超声工作尖,干燥条件下，避开断针，逆时针方向去除断针周围的牙本质，勿在一点过长停留或过度加力。为防止磨除牙本质时产生的热量损伤牙周膜，每次磨除时间不超过60秒。为减少超声产热，清除磨除的过程中产生的牙本质碎屑，助手使用自制的仿Stropko Irrigator向术区疏松冷气降温。 2）超声震出断针： 待断针暴露全长的1/3，断针有松动迹象时，干燥条件下，将ET-25超声尖插入折断器械与根管壁间。 为防止取出断针过程中的产热损伤牙周膜，增强超声空化和声流效应，同时螯合超声震动过程中产生的牙本质碎屑，向根管内导入17%EDTA溶液，使其充满断针周围。然后ET-25超声工作尖在关水状态下，逆时针震动断针，断针跳出根管口，取出后断针为小号不锈钢锉，约为3.5mm长（图4、图5）。 （5）取出远中舌根管中的折断器械： X线片确认断针取出：X线片示近中颊根管中的断针已取出，远中舌根管中仍有部分未取出的断针。 二诊（1）取出远舌根管中二次折断的器械（图6） （2）根管的清理、成形： 1）建立直线通路,预敞根管口：5.25%次氯酸钠溶液浸泡髓腔，显微超声技术结合直线通路车针,预敞根管口，建立根管上段直线通路。 2） 疏通根管并确定初尖锉（图7）： 近中颊根管：6号C锉使用Endo-bender plier将尖端预弯3mm，在EDTA凝胶润滑下）疏通根管，根测仪可获得工作长度，6号C锉可到达工作长度并与根管壁有摩擦感，确定6号C锉为初尖锉。初始工作长度为21mm 。 近中舌根管：8号C锉为初尖锉。初始工作长度为21mm 。 远中颊根管:20号不锈钢锉为初尖锉。初始工作长度为16mm 。远中舌根管： 15号C锉为初尖锉。初始工作长度为16mm 。 3）根管机械清理、成形： 5.25%次氯酸钠冲洗及EDTA凝胶润滑下。近中颊根管：8号、10号、12号、15C锉分别预备根管至工作长度，测量工作长度为20.5mm 。Mtwo机用镍钛器械预备根管：预备序列为10号04锥度 —15号05锥度— 20号06锥度— 25号06锥度。近中舌根管： Mtwo预备至25号06锥度。远中颊根管： Mtwo预备至30号05锥度。TF机用镍钛器械继续预备根管至50号04锥度。远中舌根管： Mtwo预备至30号05锥度。TF预备至36号06锥度。每次更换器械期间均使用初尖锉回锉根管，保持根尖孔通畅，使用大量的5.25%次氯酸钠冲洗根管。 每次机用镍钛锉退出根管时，均使用酒精湿润的擦拭棒对切槽进行清理。 在整个治疗期间所有使用的5.25%次氯酸钠溶液，均使用加热恒温器加热至60度后使用。 4）化学预备： 17%EDTA溶液浸泡根管， Irri-Safe 超声荡洗尖，连续荡洗根管2次，每次20秒，不超过1分钟。大量灭菌水冲洗根管。5.25%次氯酸钠溶液浸泡根管5分钟，每2分钟更新一次，连续荡洗根管3次，每次20秒。为防止形成有毒物质对氯苯胺（PCA）沉淀物，使用足量灭菌水将根管中次氯酸钠溶液彻底冲洗干净。 2%葡萄糖酸洗必泰溶液浸泡根管1分钟。 5）诊间封药： Surgi-tip根管内吸引器结合吸潮纸尖干燥根管，使用机用螺旋输送器向根管内导入Multi-Cal氢氧化钙糊剂。为防止边缘渗漏，将旧暂封物全部去除，ZOE重新暂封。 三诊（1）主尖锉、根管刷结合超声荡洗清除氢氧化钙。 （2）根管充填：试主尖，95%酒精消毒主尖1分钟。牙胶尖修整器对牙胶尖进行修整，主尖到达工作长度后，有明显的回拉阻力。试主尖后 全能根管热压充填系统充填根管（图8）。近中颊根管MTA充填和内固定：近颊根管与近舌根管交汇区至根管口下1mm使用Pro Root MTA充填。髓腔内置湿棉球，暂封。 四诊 1周后复诊，探查MTA已凝固（图9）。

随访 讨论

随访 患者分别于术后3个月（图1）、7个月随访（图2）。 患者诉患牙无疼痛、肿胀等不适。查体：牙周正常，患牙不松动，叩痛（-）。X线示根尖周透射区明显缩小，硬骨板完整，牙周膜间隙略增宽。 讨论 器械折断是根管治疗常见的并发症之一，发生率较高。近年来随着机动镍钛旋转器械的在根管治疗中的广泛应用，器械折断的发生率有逐渐升高的趋势。器械折断导致根管阻塞，影响根管系统的清理和封闭，是造成根管治疗失败的主要因素之一。根管显微镜结合超声技术，是目前取出根管内折断器械的主流方法。研究表明，根管弯曲度及折断器械的位置是影响折断器械取出的重要因素。建立安全有效地直线通路和足够的牙本质厚度是取出根管中折断器械的必要条件。目前，常规折断器械取出术，主要通过术前拍摄X线片来评估折断器械的位置和根管弯曲度，术中拍摄一系列的X线片来引导操作 。 但是由于X线片的固有缺陷，只能提供二维图像信息，无法准确的评估根管的三维形态，特别是根管的三维弯曲度及横断面上的牙本质厚度，导致取出时间过长，取出率低，易出现牙本质损失过多、根管壁侧穿等并发症，导致根管治疗失败，患牙拔除以及医患纠纷的发生。 初次根管治疗过程中出现的器械折断病例，器械折断后医师即知道折断器械所在的根管。但在处理根管内器械折断的再治疗病例时，医师需通过术前X线片、根管内探查来确定折断器械所在的根管，导致取出时间过长。此外，折断于根尖1/3特别是弯曲根管后段的器械，因显微镜景深限制、视野较差甚至无法看到断器械上端，导致取出率较低。再者，如果折断器械周围牙本质较为薄弱，强行取易出现牙本质损失过多、根管壁侧穿等并发症，导致根管治疗失败，患牙拔除甚至医患纠纷的发生。 CBCT 能从三维的角度，即失状位、冠状位和轴位来显示病变组织和正常组织结构，避免了二维 X 线平片固有的缺陷，准确评估根管的三维弯曲度及横断面上的牙本质厚度 ，能够快速、准确定位断械所在根管及在根管中的位置，为根管内断械的处理提供决策依据。 本病例中，术前根尖片示46具有近中和远中2个分离器械，前者位于根管上段，后者位于根管中段，但仅仅借助术前根尖片并不能确定断针具体位于哪个根管中，即使加拍多张偏位投照片，有时也难以准确快速的定位，增加了治疗的时间和难度。此外，也无法评估根管弯曲度，断针在根管弯曲的上方还是下方，以及断针周围的牙本质厚度，这无形中增加了治疗的不确定性。 对患牙拍摄小视野CBCT，分别对近中和远中的分离器械进行三维定位和三维评估。 近中的分离器械位于近中颊根管上段，该根管上段较自，自中段向舌侧弯曲与近中舌根管汇合成1个根管，断针断端及近中部分暴露，其中下段紧紧卡在根管内，未见与根管壁间有明显空隙。断针近中的牙体组织先前治疗破坏较多，近于侧穿，但其颊侧和舌侧牙体组织较厚，远中牙体组织相对薄弱。为防止侧穿，降低牙体抗折性能，取断针时可磨除颊侧和舌侧的少量牙本质，尽量少磨除其远中的牙体组织。 远中的分离器械位于远中舌根管中段，该根管直而钙化闭锁，分离器械断端未暴露，其全段紧紧卡在根管内，未见与根管壁间有明显的孔隙。断针周围的牙体组织未被破坏，其近颊和远舌侧牙体组织较厚，可在取断针时少量磨除，尽量少磨除其近舌和远颊处的牙体组织。