主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果，同时从我们的优质评论用户中选取一位赠送医联定制礼品~ 上期获奖用户：袁启贤 患者女，78岁，因左眼不慎滴入“灰指甲水”，眼痛、流泪、视物模糊一天来诊。患者当时用清水冲洗眼部，症状不能缓解，查体：Vod:0.4,Vos:不配合，眼前指数。左眼下3/4开模水肿，上皮缺损，内皮皱褶。结膜水肿，有深处粘连。双眼轻度白内障。

查体 辅查

图一：就诊时情况。 图二：结膜也有轻度缺血，水肿和渗出。

诊断 处理

问题： 如何处理？ 本例患者是灰指甲水烧伤，很多医生先考虑的是搞清楚药水的成分，是酸性还是碱性。实际上这个问题不是很重要，只是对预后判断有一定帮助，碱烧伤严重一些，酸烧伤影响局限一些。但是治疗方案没有区别，因为不可能用酸碱中和的方法治疗眼部烧伤，这样中和又可能产热等加重损伤。 不过灰指甲水的成分网上可以查到大约是10%冰醋酸，10%水杨酸等。应该是酸性。 目前对于急性眼部化学伤的最佳治疗方法就是羊膜覆盖：减轻炎症反应、减轻疤痕形成、预防感染、预防溶解、促进愈合、防止睑球粘连等。辅助治疗就是全身大剂量用维生素c，对抗胶原酶，促进愈合。局部其他药物都是对症治疗，可以短期用激素、促进愈合药物、抗感染药物，因为盖了羊膜，促进愈合的药物作用相对不重要。 图一：患者术前 图二：羊膜覆盖后第二天，可见角膜仍然水肿 图三：结膜囊也要全面覆盖，减轻渗出和粘连（当然，本例可能不会粘连） 图四：覆盖一周后，角膜水肿减轻。 图五：2周后拆线，角膜透明，视力恢复到0.4

随访 讨论

大家可能说不该羊膜也可以好的，可能这样，但是羊膜的作用已经得到公认的，却是有益于患者恢复。 大家看一个不用羊膜覆盖的病例结果。 图一：患者氢氧化钠烧伤十天的结果，角膜上皮缺损，轻度混浊。患者伤后4天就诊，结果不同意手术，医生给予人工泪液、非载体（这个值得商榷）、贝复舒等治疗，一直不好。（当时照片没有） 图二：大家感觉可能不太重，甚至还没有前面病例重。但是，治疗10天后（伤后20天）角膜仍然混浊！ 图三：继续用人工泪液，加上激素等治疗3周，形成云翳！ 讨论： 一、化学伤后没有办法逆转或者中和化学物质，而且这样治疗没有意义。最好的办法是羊膜覆盖，联合对症处理。 二、化学伤后化学物质渗透性非常强，会造成眼内损伤，包括内皮、晶体、房角等组织。第一例用错灰指甲水的病例，最后内皮密度只有786个／mm2！损伤之严重超出预期！ 由此提示，急性期应该适当前房换液。之所以不说是前房冲洗，是应为冲洗破坏性太大，应该只是轻轻放出液体，注入干净林格液。有人冲洗时时机和部位选择不好，会造成进一步创伤，甚至切口不愈合。有些像真菌感染，也不赞成前房冲洗，有时候会越冲越重，把感染扩散，造成无法进一步手术。实际对严重感染性疾病应该及时角膜移植。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）