主诉 病史

发热、右胸痛10余天

查体 辅查

患者，男，38岁，个体经营者，因“发热、右胸痛10余天”于2013年7月收入院。患者1个月前饮用生山溪水1次，有吸烟史，否认粉尘及化学品接触史，无长期服药史。人院体检：体温36．8℃，心率60次／min，血压106／92 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)，呼吸20次／min，无皮疹，口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，全身浅表淋巴结未触及。胸壁浅表静脉无曲张，右肺呼吸运动减弱，右侧语颤减弱，无胸膜摩擦感，右胸叩诊浊音，听诊右肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血白细胞为6．20 x 109／L，嗜酸粒细胞为1．07×109／L，嗜酸粒细胞比例为0．17，红细胞为4．04×1012／L，血红蛋白为126 g／L，中性粒细胞比例为0．52，血小板为337×109／L。血抗核抗体一可抽取核抗原阴性。血抗中性粒细胞抗体阴性。计数分泌干扰素的外周血单个核细胞阴性。胸腔积液呈黄色浑浊，有核细胞计数为4．76×106／L，嗜酸粒细胞比例为0．48，淋巴细胞比例为0．33，分叶核细胞比例为0．05，间皮细胞比例为0．14，红细胞计数为0．41×106／L，李凡他试验阳性，总蛋白定量为53．6 g／L，乳酸脱氢酶为255 U／L；葡萄糖为4．03 mmol／L，腺苷脱氨酶为1 1．0 U／L，癌胚抗原为0．77μg/L。胸部CT增强扫描示右侧胸腔积液(图1，2)。胸腔积液中可见以组织细胞和嗜酸粒细胞为主的炎症细胞及间皮细胞，未见肿瘤细胞。内科胸腔镜检查见右侧肋胸膜、膈胸膜及脏层胸膜充血，后肋胸膜和脏层胸膜多发脓疱样病变(图3，4)。右肋胸膜活检组织病理见较多嗜酸粒细胞，符合嗜酸粒细胞性胸膜炎的诊断，并可见寄生虫虫体结构(图5，6)。寄生虫学检查：粪便寄生虫虫卵阴性，疟原虫血涂片检查阴性，中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所(上海)全套寄生虫血清学检查示曼氏裂头蚴抗体阳性，血吸虫、肺吸虫、囊虫、曼氏裂头绦虫、包虫、旋毛虫、华支睾丸吸虫、丝虫、弓形虫IgG、弓形虫IgM和利什曼原虫抗体均阴性。患者确诊为胸膜曼氏裂头蚴病，连续3 d给予吡喹酮75 mg·kg-1·d-1。治疗后2周复查白细胞及嗜酸粒细胞计数均正常，胸腔B超未见胸腔积液，1个月后胸部CT复查未见肺部阴影和胸腔积液，血清曼氏裂头蚴抗体复查阳性。

随访 讨论

文献复习 1990年起国内文献报道胸膜曼氏裂头蚴病3例，国外文献报道3例。5篇文献报道的6例均有进食蛙肉、蛇肉或饮溪水史，5例胸部CT或X线胸片见胸腔积液，2例行外科胸腔镜检查，5例血清曼氏裂头蚴抗体检测阳性，1例粪裂头蚴虫卵阳性，3例胸膜组织病理检查见曼氏裂头蚴的虫体结构，另3例无胸膜组织病理资料。6例患者均接受吡喹酮治疗而痊愈。  讨论  曼氏跌宫绦虫成虫寄生人体较少，而幼虫(裂头蚴)寄生人体引起的曼氏裂头蚴病较为常见。曼氏裂头蚴寄生人体部位广泛，以皮下组织最为多见，其次为眼睛、口颌面部及脑等组织器官，但曼氏裂头蚴寄生于胸膜罕见。人曼氏裂头蚴致病机制是幼虫在人体组组、器官内移行或定居导致机械性损伤，以及虫体代谢产物等抗原性物质引发的免疫反应。胸膜曼氏裂头蚴病可能为虫体进人皮肤、皮下组织移行至胸膜，或经消化道穿过横膈寄生于胸膜引发机械损伤和免疫病理反应，或虫体代谢物作为抗原引发的变态反应所致。本例患者发病前曾饮山溪水，但无进食或接触蛙肉、蛇肉、蛇胆病史，临床表现为急性发热、胸痛，胸部CT见右侧胸腔积液，血液和胸腔积液中嗜酸粒细胞增高，初步诊断为嗜酸粒细胞性胸膜炎，后行内科胸腔镜胸膜活检组织病理检查见胸膜嗜酸粒细胞浸润并见寄生虫虫体结构，血清曼氏裂头蚴抗体阳性，最终确诊为胸膜裂头蚴病，吡喹酮治疗1个疗程后痊愈。本例嗜酸粒细胞性胸膜炎可能为虫体经消化道穿过横膈寄生于胸膜并引发的变态反应所致，内科胸腔镜表现为多发脓疱样病灶。 寄生虫病是嗜酸粒细胞性胸膜炎的常见原因。肺吸虫、血吸虫、包虫及阿米巴原虫是引起嗜酸粒细胞性胸膜炎的常见寄生虫，但曼氏裂头蚴或跌宫绦虫成虫寄生者罕见，胸膜曼氏裂头蚴病更罕见。嗜酸粒细胞性胸膜炎除考虑寄生虫感染外，还需与恶性肿瘤、药物、肺血管炎、结缔组织病胸膜受累等疾病相鉴别。曼氏裂头蚴多寄生于皮肤、脑及眼等组织器官，而胸膜裂头蚴寄生较为罕见，故曼氏裂头蚴病患者多就诊于皮肤科、神经科和眼科等科室。呼吸内科医生在诊治胸痛、咳嗽、不明原因发热的患者时，如患者血嗜酸粒细胞增高、胸部x线或胸腔B超见胸腔积液，近期有接触或进食蛙肉、蛇肉、蛇胆或饮用生溪水的流行病学史，应与胸膜曼氏裂头蚴病进行鉴别。血清曼氏裂头蚴抗体及其他寄生虫抗体检查是胸膜裂头蚴病诊断与鉴别不可或缺的技术手段。内科胸腔镜在嗜酸粒细胞性胸膜炎的病因学诊断上具有重要价值。与外科胸腔镜比较，内科胸腔镜在局部麻醉下即可进行，也较外科胸腔镜更为安全经济，因此嗜酸粒细胞性胸膜炎患者如无内科胸腔镜检查的禁忌证应行内科胸腔镜检查，以获取胸膜形态学及组织病理学证据。吡喹酮75 mg·kg-1·d-1，连续3 d是治疗胸膜曼氏裂头蚴病的有效药物。