主诉 病史

患者，女性，47岁，2-0-2-2，因“右上腹痛7天, 发现节育环1天”入院。 患者平素月经规则，经量中等，无经期痛经，白带正常，末次月经2016.04.28。7天前无明显诱因下出现右上腹痛，较局限，呈阵发性针尖样疼痛，程度中等，尚能忍受，无发热畏寒，无阴道流血，无尿频尿急尿痛，期间腹痛较前加重，查子宫双附件B超未见明显异常，CT示：胆囊泥沙样结石可能，宫腔内节育环脱落至盆腔内，拟“腹痛”收住入院。

查体 辅查

T 耳 37.3 ℃ P 95 次/分 R 18 次/分 BP 121/68 mmHg SPO2 96 %一般情况良可，神清，急性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，余腹无明显压痛。胆囊压痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双侧肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未及气过水声及震水音及异常血管杂音。妇检：外阴：已婚未产式，阴毛呈倒三角型分布，阴道：畅，内有白色分泌物，宫颈：光，无举痛。子宫：后位，常大，质硬，活动可，无压痛。附件：双侧附件区未及包块，无压痛。 辅助检查：2016.05.02我院上、下腹部CT：胆囊泥沙样结石可能，脾肿大，宫腔内节育环脱落至盆腔内，左下腹小肠肠管周围脂肪浑浊，炎症可能。血常规：白细胞计数11.1*10^9/L，中性粒比例82.6%，血红蛋白83g/L。2016.04.23B超子宫双侧卵巢未见占位，盆腔积液（24mm*11mm）。

诊断 处理

节育环移位 胆囊炎 中度贫血 患者平卧位，全麻成功后，常规消毒皮肤，铺巾。先在脐孔上方做一个1厘米的小切口，用Velers针穿刺进腹，建立气腹，用1厘米的trorac穿刺进腹，置镜扫瞄：盆腔内多量黄色浑浊积液。 见子宫后位正常大小，大网膜粘连于右侧腹壁，右侧附件粘连于子宫直肠窝。左侧卵巢输卵管未见明显异常。两侧下腹部分别做一个1.0厘米、一个0.5厘米的小切口，置入操作钳。行腹腔镜下移位环取出术+盆腔粘连分离术。锐性分离大网膜粘连，钝性分离盆腔粘连后显露双侧附件外观无明显异常。探查膀胱返折腹膜处隐约见元宫环形状，超声刀打开膀胱返折腹膜，探查为搏动迂曲动脉血管。术中充盈膀胱后行B超检查，探查髂血管内侧1.5cm处，充盈膀胱外2cm处见节育环影像。重新充气后探查发现右侧大网膜粘连包裹处见金属元宫环。分离包裹后取出金属元宫环变形元宫环一枚。探查右上腹大网膜致密包裹肝胆。剥离面仔细电凝止血，用生理盐水2000ml冲洗盆腔，检查创面无出血，吸净积液，放置负压球引流一根于盆底。放出余气，撤去手术器械，皮肤消毒后外缝，固定负压球。 手术经过顺利，术中出血50毫升，麻醉效果满意。金属元宫环给家属过目后交还家属。

随访 讨论

患者 24年前在当地医院平产2月后放置宫内节育器，放环时间不对，哺乳期、平产2月子宫软，易穿孔移位，理论上平产后3月以上方能放置宫内节育器。