主诉 病史

主诉：发现血糖增高10余年，发热4天 病史：2型糖尿病10年，胰岛素控制血糖，自测空腹血糖5-7mmol/L，餐后血糖未监测。4天前患者无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，全身肌肉酸痛，乏力，无明显咽痛，无鼻塞流涕，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻等不适，2016-03-24我院门诊查血常规：白细胞总数:WBC 18.84×10^9/L，粒细胞百分数:Neu% 86.0%，粒细胞绝对值:Neu# 16.20×10^9/L；尿常规：葡萄糖(GLU): 3+，酮体(KET): 3+，蛋白(PRO): 1+；生化8项：葡萄糖:GLU 20.06mmol/L，氯:Cl 94.60mmol/L，钙:Ca 2.03mmol/L，二氧化碳结合力:CO2 12.8mmol/L。予罗氏芬抗感染后，症状无缓解，遂拟“糖尿病；发热”收入我科。 既往“高血压”病史10年，血压控制可。33年前行胆囊切除术。

查体 辅查

入院查体：咽无充血，双侧扁桃体无肿大，心肺无异常。腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾未触及， Murphy征（-），移动性浊音（-），双肾区无压痛及叩痛。 辅助检查：血常规：WBC 11.89x10^9/L，NEUT 80.6%，LYMPH 9.1%，CRP >200mg/L。空腹 C-肽:C-peptide 1.91ng/ml；餐后2小时 C-肽:2h-CpS 1.60ng/ml，空腹葡萄糖:GLU 10.46mmol/L，餐后2小时血糖:2h-GLU 12.06mmol/L，糖化血红蛋白比值:HbA1C% 8.50%。降钙素原:PCT 1.23ng/ml；肝功：直接胆红素:DBIL 11.9μmol/L，总蛋白:TP 55.8g/L，白蛋白:ALB 27.7g/L，谷丙转氨酶:ALT 123U/L，谷草转氨酶:AST 193U/L，碱性磷酸酶:ALP 166U/L，前白蛋白:PREA 0.042g/L。血脂：甘油三脂:TG 2.01mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇:LDL 3.19mmol/L。下肢动脉彩超：双下肢颈前动脉少许钙化点，血流速度尚可。消化道B超：胆囊切除术后：轻度脂肪肝，肝左叶小囊样结构，可疑小囊肿。肝外胆管内引流管位置尚可。泌尿系B超、子宫卵巢附件B超未见异常。 28/3复查肝功：总蛋白:TP 54.6g/L，直接胆红素:DBIL 7.5μmol/L，白蛋白:ALB 26.6g/L，谷丙转氨酶:ALT 119U/L，谷草转氨酶:AST 55U/L，碱性磷酸酶:ALP 233U/L，前白蛋白:PREA 0.056g/L；降钙素原:PCT 0.59ng/ml；血常规：白细胞总数:WBC 12.74x10^9/L，血红蛋白浓度:HGB 106g/L，粒细胞百分数:%NEUT 78.5%，淋巴细胞百分数:%LYMPH 11.5%，快速C-反应蛋白:CRP >180mg/L；心肌酶、血淀粉酶、肝炎系列、电解质、胸部正位片、心电图未见异常。

诊断 处理

诊断：1.2型糖尿病 酮症 2.肝脓肿 3.高血压病2级 很高危 4..低蛋白血症 5.肝功能异常 6.高脂血症 7.轻度脂肪肝 治疗经过：予异甘草酸镁护肝，CSII控制血糖，前列地尔改善循环，先后予头孢曲松、舒普深+左氧氟沙星抗感染，阿托伐他汀调脂稳斑，阿司匹林抗血小板，补充维生素，和安补充氨基酸及对症支持治疗。经上述治疗后，患者仍反复寒战发热，体温高达39.8℃，发热以夜间为主，反复查血培养未见细菌。31/3上腹部CTA、胸部CT提示：肝脏右叶囊性占位性病变--考虑肝脓肿；肝内胆管积气；双侧胸腔少量积液。请外科医师会诊后转科治疗。外科予B超引导下行肝脓肿穿刺引流术，予巴曲亭预防出血，予雅博思改善肝功，抗感染治疗。脓液培养提示革兰阴性菌。2016-04-08 肝、胆、胰、脾彩超检查提示: 肝左内叶不均质回声区，脓肿引流术后改变。肝左外叶小囊肿。胆囊切除术后改变。患者恢复情况可，予办理出院。

随访 讨论

讨论：1.糖尿病患者体内的高糖环境有利于细菌的生长繁殖，并抑制白细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的免疫趋化、黏附、吞噬能力。长期的糖代谢紊乱导致蛋白质合成减少，分解增加，免疫球蛋白、补体等物质生成能力下降，造成细胞和体液免疫功能下降，导致糖尿病患者容易并发感染且症状不典型，临床容易疏忽，早期治疗延误而发生脓毒症。 2.改患者CT提示肝脓肿明显，而B超确未报脓肿，是因为之前脓肿未形成还是B超报告有误？ 3.反复行肝区叩诊，患者无明显叩击痛，墨菲征阴性，可见糖尿病患者肝脓肿可无典型体征，临床需谨慎。