主诉 病史

患者，女，42 岁，因“体检发现Scr 升高1 个月余”入院。起病前2 个月有腹痛病史，为持续性隐痛，入院前1个月余体检Scr199.78 μmol/L。 体检4 d 后出现左眼视力下降，视物模糊，畏光、流泪，眼红、痛，予抗炎治疗（具体药物不详）3 d，眼部症状好转，但仍视物模糊。有口干、眼干，无关节痛、皮疹。3个月来体质量下降8 kg，夜尿1次/晚。其母有“高血压，糖尿病”史。

查体 辅查

检查：BP 119/74mmHg，贫血貌，颜面及双下肢无水肿。 免疫指标：抗核抗体（ANA）、抗可提取性核抗原（ENA）多肽抗体谱阴性，补体C3、C4 正常。抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性。血免疫球蛋白无异常，抗链球菌溶血素O（ASO）＜25 IU/ml，类风湿因子（RF）＜20 IU/ml，外周血淋巴细胞亚群CD4 159个/ml，CD8158个/ml。甲状腺功能、免疫固定电泳：未见明显异常。 眼科检查：视乳头边界清，黄斑区中心凹反光消失，视网膜血管动静脉比例1∶2，动脉硬化程度正常。泪膜破裂时间（BUT）未见异常，滤纸试验：R 25 mm，L 25 mm，右眼尘状角膜后沉积物（KP）（2+），左眼角膜后KP（3+），双眼房闪（±），晶状体前囊色素沉着。考虑为双眼葡萄膜炎（陈旧性）。 肾活组织检查：光镜下见肾小管间质病变较肾小球病变重，灶性肾小管上皮细胞扁平、刷状缘脱落，大量小管、间质弥漫单个核细胞浸润；见散在嗜酸性粒细胞，伴多灶性肾小管萎缩、纤维化（2＋）；2/20个球性废弃；余肾小球节段系膜区轻度增宽。 PASM、Masson 染色阴性。小叶间动脉弹力层增厚、分层，小动脉节段透明变性，平滑肌细胞空泡变性。冰冻切片荧光染色IgG、IgA、IgM、C3、C1q均阴性。血管壁C3间质血管阳性。管型IgA阳性。轻链阴性。见图1。

诊断 处理

诊断：入院后考虑患者血糖正常，尿糖阳性，低血钾提示近端小管损伤，低比重尿提示远端小管损伤，加之葡萄膜炎，提示肾小管间质性肾炎⁃葡萄膜炎综合征诊断成立。结合患者有急性肾损伤，予肾活检明确诊断。 治疗上先予枸橼酸合剂纠酸补钾，泼尼松45 mg/d，静脉给予铁剂改善贫血。肾活检提示明显急性间质炎性改变，甲泼尼龙冲击治疗（总量1.0 g），后续给予泼尼松30mg/d 治疗2周。复查血Scr 88.75 μmol/L、血K+ 4 mmol/l，Hb 97 g/L，视物模糊、眼干、口干症状明显好转。

随访 讨论

TINU临床表现包括：肾脏、眼部以及全身一般表现，如发热、体质量减轻、食欲减退、疲乏、抑郁、腹部或腰部疼痛、皮疹、关节痛或肌痛等；常以急性损伤和多项肾小管功能障碍为典型表现，眼部症状可在肾脏症状前后发生。 其中急性肾损伤常表现为非少尿性，肾小管功能障碍呈现多发性近⁃远端小管功能障碍表现，TINU 眼部表现主要为前房性葡萄膜炎，以双眼同时发病为主。