布鲁菌感染-医联

主诉病史

患者男，34岁，因反复发热、畏寒1个月余于2014年8月10日入院。患者于2014年6月底在济南某地野外驻训，某天拔草时淋雨，当天午后发热，最高体温39.0℃，伴畏寒、头痛、腰痛、双膝关节疼痛，无明显寒战，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，服对乙酰氨基酚，体温降至正常，但此后于每日下午4～5时出现发热，体温38.0～39.0℃，口服退热药可缓解，无盗汗。

查体辅查

【体格检查】体温37.1℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压106/64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；胸前和两侧肋部可见3处约1 cm×1 cm淡红色充血性斑疹，触之褪色，其余皮肤未见异常；两侧颈部可触及多个肿大淋巴结，大者位于右侧颈前三角，直径约0.6 cm，有触痛，质软，界限清，活动好；未见其他阳性体征。

诊断处理

入院后予炎琥宁、痰热清，以及补液等治疗。当日下午患者体温再次升至39℃，伴明显寒战、畏寒，立即抽血培养。血白细胞4.05x109/L，中性粒细胞0.441、单核细胞0.136、嗜酸粒细胞0.020，未见异形淋巴细胞、中毒颗粒、幼稚细胞。红细胞沉降率10 mm/1 h；肿瘤标志物均阴性；降钙素原0.199 pg/L，ALT 50 U/L， AST54 U/L；C-反应蛋白21.6ug/L，抗链球菌溶血素O 282 U/mL，类风湿因子阴性，其他自身抗体、免疫球蛋白、补体均正常，抗结核分枝杆菌抗体阴性，伤寒、副伤寒抗体阴性，抗HIV抗体阴性。胸部CT平扫未见明显异常；心脏、腹部、泌尿系统彩色超声检查未见异常。颈部彩色超声检查示：双侧颈部多发肿大淋巴结，最大者位于右侧颈部，大小约1.7 cm×0.5 cm。PPD试验阴性。颈部淋巴结活组织检查提示淋巴结反应性增生、以窦组织细胞为主。确诊为：布鲁菌，按世界卫生组织布鲁菌病诊疗规范，改用多西环素加利福平治疗，疗程6周。随访至9月1日患者体温和实验室检查等指标均正常。考虑为上呼吸道感染，予对症处理，但发热、寒战仍无明显缓解。既往无特殊病史，未到过牧区，无放射性物质或毒物接触史，无牛、羊、犬等家畜和其他野生动物密切接触史。予阿奇霉素、布洛芬等口服5 d，但发热、畏寒等症状无明显缓解，后部队卫生队予病毒唑、地塞米松和抗菌药物(具体不详)静脉滴注3 d后体温恢复正常，未再有明显不适。约10 d后患者再次出现发热，最高达39.2℃，仍畏寒，且每次发热前均有明显寒战，发热时仍有头痛、关节痛，伴乏力，无明显出汗、盗汗，再次于当地卫生院静脉滴注病毒唑、地塞米松和抗菌药物(不详)3 d，发热无缓解，自服退热药(不详)无效。

随访讨论

复诊：查血白细胞4.81×109/L，中性粒细胞0.423，单核细胞0.141，血小板247×109/L，胸部x线透视未见异常。