主诉 病史

患者性别：男性，　年龄：59岁。 主诉：双下肢活动不灵10余天。 现病史：患者10天前无明显诱因出现双下肢活动不灵，语言笨拙，曾到当地医院做头CT，诊断为“脑梗塞”，遂住院治疗，未见明显好转，为进一步治疗而来我院，病来无头晕、头痛及饮水呛咳，饮食、睡眠尚可，二便正常。 既往史：2008年有脑出血病史，具体出血位置不详，内科保守治疗后，留有左下肢体活动不利。高血压病史20余年，血压最高可达180/100mmHg。否认冠心病、糖尿病病史。

查体 辅查

入院查体：体温：36.2℃，脉搏：66次/分，呼吸：18次/分，血压：130／80mmHg。轮椅推入病房，查体合作，心率：66次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，1分钟内未闻及早搏。双下肢无浮肿。 神经系统专科检查：神志清楚，言语笨拙，记忆力稍降低、理解力、定向力差，额纹对称，双侧瞳孔等大正圆，直径：3.0mm，对光反射灵敏，眼球运动：各方向灵活，无眼球震颤及复视，咽反射（+），伸舌左偏，脑膜刺激征：颈无抵抗，Kernig征(-)。双上肢肌力4级，肌张力正常，双下肢肌力3-级，肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝反射、跟腱反射：均对称存在，感觉和共济运动检查未见异常。双侧Hoffmann征：Ｌ（++），Ｒ:（-）；Babinski征：Ｌ（+），Ｒ:（-）。 辅助检查:1.心电图：窦性心律，正常心电图。 2.即时血糖：9.2mmol/l。 3.头CT（外院）：脑梗塞，脑软化灶。

诊断 处理

入院诊断：1.脑梗塞；2.高血压3级（极高危）； 治疗经过：给予抗血小板、改善循环、营养神经、降压、稳定斑块治疗；入院第6天，患者突发意识不清，呼之不应，疼痛刺激存在，双眼向左凝视，血压226/130mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径大小约2.5mm，对光反射迟钝，双下肢强直，双侧Babinski征阳性；急查头CT：左侧基底节出血，侧脑室积血。脑内多发缺血、梗塞及软化灶。脑白质疏松。建议手术治疗，家属拒绝，给予防治脑水肿及对症、支持治疗。目前在院治疗中。

随访 讨论

患者既往有高血压病史，先后2次患脑出血，病因怎么考虑？与应用抗血小板药物有关吗？类似病人临床很常见，应该如何平衡出血与缺血的风险？