主诉 病史

女 ，79岁 主诉：意识恍惚3个月，加重伴恶心呕吐3天 现病史：患者于入院前3个月患脑出血，经住院治疗后遗留意识恍惚，呼叫可有眼神跟随，无法交流，以鼻饲饮食维持营养，3天前上述症状加重，呼叫无明显反应，伴有喂食后呕吐，非喷射性呕吐，未系统诊治，来我院就诊。病来时有咳嗽咳白痰，鼻饲饮食，留置尿管，2天未排便。 既往史：3年来共3次脑出血，遗留意识不清。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史。

查体 辅查

查体：体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。平车推入病房，查体欠合作。皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率78次/分，律齐，无病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统专科查体：意识不清，问话不答，双瞳孔同大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动灵活，双侧鼻唇沟对称，咽反射（+），四肢坠落试验阳性，四肢肌张力增高，肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝反射、跟腱反射均对称，感觉和共济运动检查不配合，Hoffmann征L（-），R（-），病理征：Babinski征L（+），R（+），颈无抵抗，Kernig征（-）。 辅助检查：头MRI见影像。心电图提示：窦性心律，左前分支阻滞。肺CT：右肺炎性病灶？双侧胸膜肥厚。主动脉硬化。

诊断 处理

确定诊断：1.脑出血 2.蛛网膜下腔出血 治疗：给予脱水、防治脑水肿、营养神经、预防感染，保护胃黏膜、维持电解质平衡等治疗。

随访 讨论

患者3年内多次患脑出血，头MRI示：1 左侧顶叶出血灶，不除外血管畸形或瘤出血。2 右侧顶叶及侧脑室内少量出血信号。3 脑积水。 4 多发腔隙性梗塞。5 侧脑室旁白质脱髓鞘改变。患者目前无法查DSA，请大家讨论一下病因。