主诉 病史

患者女，67岁。因“上腹部疼痛5天，加重6小时。”入院。 患者5天前上腹部不适，伴恶心、呕吐，未予治疗及检查，6小时前突然出现右下腹部疼痛，呈持续性胀痛，很快发展为全部疼痛，无放射性疼痛，无畏寒、发热，无腹泻、黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，无胸闷、胸痛、呼吸困难，肛门无排气排便。遂来我院急诊，抽血检查：白细胞总数:WBC 17.96×10^9/L，粒细胞百分数:Neu% 84.8%，血红蛋白浓度:HGB 70g/L，血小板总数:PLT 604×10^9/L。急诊予“左氧氟沙星”抗感染补液对症治疗。并以“腹痛查因”为诊断收入我科进一步诊治。入院时患者神清，精神一般，大便未解。 2月前因胃溃疡出血住外院治疗，12年前出现脑中风，患高血压多年，服用硝苯地平后控制可，无冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史。

查体 辅查

查体：腹部平坦，未见胃型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张，腹式呼吸活动受限，腹肌紧，呈木板状，全腹有压痛及反跳痛，剑突下尤为明显，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾未触及，Murphy氏征阴性，无移动性浊音。腹部叩诊鼓音，双肾区无压痛及叩痛，未闻及肠鸣音，未闻及高亢金属性肠鸣音，未闻及血管杂音。 辅助检查：血常规：白细胞总数:WBC 17.96×10^9/L，粒细胞百分数:Neu% 84.8%，血红蛋白浓度:HGB 70g/L，血小板总数:PLT 604×10^9/L。 上腹部CT平扫：消化道穿孔（12指肠球后穿孔？）并腹腔（含盆腔）积液，提示腹膜炎？ 胆囊多发结石，慢性胆囊炎。

诊断 处理

诊断：1.腹痛：胃溃疡穿孔；2.中度贫血；3.高血压病 入院后给予胃肠减压、抗感染、制酸和补液支持治疗。因患者空腹穿孔，先给予保守治疗，经过治疗，患者腹痛缓解，无发热。查体腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。治疗一周后行胃镜检查，提示十二指肠多发溃疡。遂拔除胃管，先嘱患者少量饮水，无腹胀、腹痛不适，逐渐由流质饮食过度到半流质饮食。入院治疗后第9天，患者出现发热，查体腹部平软，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肝曲有轻微叩击痛。行CT平扫提示肝右叶肝脓肿形成。遂在超声引导下穿刺引流。引流后患者体温恢复正常。

随访 讨论

患者病情稳定后出院，电话随访无发热、腹胀、腹痛不适，饮食及大小便正常，引流管引流液逐渐减少。该病例为老年患者，空腹十二指肠后壁穿孔，后壁穿孔相对少见，以前壁穿孔多见。因为是老年患者，空腹时十二指肠后壁穿孔，腹腔镜下缝合修补困难，经过保守治疗，腹部炎症控制。复查胃镜明确诊断为十二指肠溃疡。患者逐渐由流质饮食过度到半流质饮食。入院后第9天，出现发热，CT检查提示右肝叶脓肿形成，给予穿刺引流后症状缓解。该患者肝脓肿形成考虑为十二指肠后壁溃疡穿孔，局部炎症经过周围血液循环或胆道转移到肝脏形成脓肿。