主诉 病史

1、主诉：腰椎骨折术后2年。 2、 现病史：患者于2年前高处坠落（约3米多），左足先着地，伤后无意识丧失，觉双下肢不能活动，麻木。120就诊于抚顺市中心医院行相关检查提示：L1、L4椎体压缩性骨折，左髋臼骨折，左侧耻骨下支骨折，夜间就诊于沈阳市骨科医院，建议手术治疗，患者为求进一步治疗来我院就诊，急诊以“腰椎骨折，髋臼骨折”为诊断收入院。2013年11月20日于我院行“腰椎后路L4椎板切开减压，T12、L1、L2、L3、L5椎弓根系统内固定术”，2013年11月25日于我院行骨盆骨折切开复位内固定术、左跟骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，后患者出院。一周前复查影像学愈合良好，今患者为取出内固定物入我院，患者病来无发热，无恶心呕吐、腹胀。入院后患者进食可，二便正常，体重无明显变化。

查体 辅查

专科查体：脊柱正常生理弯曲存在，胸12-L5棘上按压痛阴性、叩痛阴性，腰部活动无明显受限。上肢肌力及肌张力正常，痛触觉觉正常。双下肢小腿肌力5级，伸膝肌力（5级，5级），屈膝肌力（5级，5级），屈髋肌力（L5级，R5级） ，BCR(-),TCR(-),PSR（-）,ASR（-） Babinski(-), Hoffman(-)。髌阵挛、踝 阵挛阴性，双下肢小腿外侧面至足背皮肤感觉略麻木，双侧足趾背屈不能，臀部外侧皮肤感觉障碍。 辅助检查：腰椎正侧位（外院）：腰椎骨折术后

诊断 处理

患者入院后完善相关检查，明确诊断，手术指征明确，于2015-11-11日于全麻下行腰椎骨折内固定取出术，术后经抗炎、止疼等对症治疗后，患者恢复顺利，切口愈合良好，可出院。