主诉 病史

主诉：全身皮肤及巩膜黄染2月。 病史：患者2个月前无明显诱因出现全身皮肤及巩膜黄染，厌食，未恶心呕吐，睡眠可，体重减轻，曾行腹部CT检查，发现胰腺钩突部占位，胆总管受累，胆道低位梗阻，为求进一步治疗来我院，门诊以胰头占位为诊断收入病房，现患者无发热，无恶心呕吐，睡眠正常，尿黄，体重近2个月减轻15斤。

查体 辅查

查体： 全身皮肤及巩膜黄染明显黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张，肝脾肋下未触及，未触及包块，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 辅查： MR： 胆囊增大，肝内外胆管扩张，胆总管中段骤然截断、呈鸟嘴样改变；相应位置胰腺钩突部见长T1、稍长T2信号结节影，横截面18mm×9mm，远端胰管略扩张。肝内未见异常信号影。脾不大，未见异常信号影。所扫双肾未见确切异常。 MRCP：胆总管中段呈鸟嘴样狭窄，其上方肝内外胆管明显扩张，胆囊增大，底部见充盈缺损。胰管略扩张，胰头部胰管显示不清。 CT： 胆总管胰腺段管壁增厚，管腔明显狭窄，增强扫描局部可见明显强化，上方肝内外胆管多发扩张，胆囊体积增大，胆囊壁增厚，胆囊内见高密度影， 胰头钩突部内侧尖端弱强化片影，境界不清，其余胰腺实质未见明显异常，胰管轻微扩张。 肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，密度均匀，未见异常密度影。左肾见小低密度结节，直径约5mm，不强化。 EUS：探头置于胃及十二指肠扫查，见胰腺钩突部一低回声肿块，内部回声不均，超声切面大小约25x18mm，弹性成像质地较硬，其余胰腺实质回声均匀，主胰管直径约2.5mm；胆总管下段管壁增厚，超声切面大小约3mm，其上段胆管扩张，约14mm，其内可见淤积胆汁。 血清胆红素明显升高，以直胆升高为主，肿瘤标记物CA199明显升高。

诊断 处理

诊断： 梗阻性黄疸 胰腺钩突占位 恶性可能大 治疗：全麻下手术探查：肝脏於胆改变，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，可及胰头近钩突2.5×2.0cm质硬肿物，伴邻近淋巴结肿大，胆囊明显增大，约10×5×5cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管全程明显扩张，直径约1.8cm，邻近淋巴结有肿大，术中诊断胰头癌，T2N1M0，ⅡB 期，行胰十二指肠切除术,胆囊切除术。术中冰冻病理证实恶性。术后病理：胰腺腺癌，中分化，肿物旁见1枚淋巴结其中见癌组织，胃肠断端、胰腺断端、胆管断端及大网未见癌，CD34及D2-40染色未见明确脉管癌栓，S-100染色见神经侵犯，12组淋巴结反应性增生（0/1），慢性胆囊炎。

随访 讨论

术后复查腹部CT： 上腹术后改变，肝门部解剖结构紊乱，术区脂肪间隙密度增高，留置引流管。胃肠吻合口尚通畅，管壁未见明显增厚；肝内胆管未见明显扩张。术后动态监测引流液淀粉酶，均在正常范围，术后10天拔除引流，术后11天顺利出院。胰头十二指肠切除有较多并发症，比如胰瘘，出血，感染，胃瘫，胃肠吻合口漏，胆瘘等，本病例60岁，未出现任何并发症，术后短期顺利出院，实属不易。这些并发症中最严重莫过于胰瘘，进一步分析本病例未出现胰瘘等并发症，有以下几点原因：胰管2.5毫米，略扩张，胰腺质地硬，我们在胰管内置管，使胰胆分流，缝合胰肠吻合口采用针线为一体的慢吸收缝线，减少针孔渗漏，胰肠吻合口用剩余左侧大网膜包裹，进一步减少胰瘘发生。不发生胰瘘，出血，感染，胃瘫等并发症相应减少，这可能是其恢复顺利主要原因。