主诉 病史

主诉：院内转诊要求行27牙根管治疗。 现病史：患者于本院修复科检查后制定了全口的修复方案，建议至我科行27牙根管治疗及其他牙治疗。患者自述左上后牙无冷热刺激痛、自发痛、夜间痛等症状。 既往史：患者否认高血压、糖尿病等疾病，否认肝炎等传染性疾病，否认药物过敏史。

查体 辅查

检查：27牙远中邻he面见大面积龋坏组织，质软，探及穿髓孔，探（-），叩（+-），根尖区扪（+-）；松动I度；颊侧牙槽粘膜及牙龈未见明显窦道。28牙于我科就诊时已拔除。 全景片示27牙远中低密度影，累及髓腔；无清晰根管影像；牙槽嵴高度正常；牙周膜间隙正常；根尖周组织未见低密度影。

诊断 处理

诊断：27牙慢性牙髓炎 治疗方案： 1、27牙根管治疗+充填修复+冠修复 2、27牙显微根尖外科手术 3、27牙干髓术 4、46牙择期治疗 经与患者详细介绍每种治疗方案的治疗经过、费用及预后，患者选择方案1。 治疗经过： 初诊：因患者咽反射强，无法上橡皮障。27牙涡轮机去龋，未去净龋坏时见穿髓孔，但因髓腔钙化及解剖牙冠长，不能探及明显髓腔结构；ET20清理髓腔内钙化，探及3根管口。其中近颊根根管口探痛明显，封“三聚甲醛”；CAVITON暂封。 首次复诊：27牙去净暂封，根测仪测定根管长度，近颊根19mm，远颊根19mm，腭根20mm；机用镍钛器械Protaper清扩至#2506锥度，腭根清扩至#3504锥度，示尖到位；超声荡洗，次氯酸钠冲洗，纸尖吸干，根管内封氢氧化钙，髓腔置干棉球，CAVITON暂封。 二次复诊：27牙去暂封，去棉球，超声荡洗根管，次氯酸钠冲洗，再次测量根管长度，纸尖吸干，AH糊剂+大锥度牙胶尖封闭根尖段，热牙胶封闭根中上段，拍片示根充到位；腭根预备纤维桩道，冲洗，干燥，粘接#13纤维桩；涂布粘接剂，流体树脂垫底，3M纳米树脂充填修复，调he，抛光。

随访 讨论

1、从全景片中可见，该牙龋坏已与髓腔相通，髓腔较为明显。但开髓时发现，髓腔内几乎均钙化，髓腔空间及其狭小。且该牙解剖牙冠长，且为上颌最后颗磨牙，若对牙体解剖没有足够地掌握，没有充足的经验，非常容易开髓开偏或找不到根管口，或有遗漏根管，因为近颊根根管口被钙化的牙体组织完全覆盖。此种情况下，若使用涡轮机企图去除牙体组织后寻找根管口非常困难，若在显微镜下使用超声则为最佳选择。 2、该牙虽然冠的上部牙体组织无去坏，但仍然去除掉了。虽然对牙齿的创伤较大，但若不去除这些无机釉，一来可能龋坏无法去除干净，二来抗力形不足，容易折断。 3、该牙髓腔内牙髓完全坏死，但各个根管内均有较好牙髓活力。说明牙髓的坏死是一个渐进的过程，即便是髓腔及根管开始钙化，牙髓也可有活力。