主诉 病史

患者男，50岁，腹胀3天入院。 患者3天前的晚餐后开始（进食量较多，饮少量白酒）无显著诱因出现脐周部疼痛不适感，呈间断发作的胀痛不适，伴阵发加剧，有畏寒和低热，无他处放射痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后症状稍缓解，当晚和次日均解大便4-5次，量可，大便黄色成形，无腹泻，后逐渐出现腹胀加重，肛门排气减少并停止排便，无皮肤巩膜黄染，疼痛和腹胀进行性加重，尚能忍受，患者自起病以来，小便可，大便两日未解，肛门排气减少，进食尚可，近期体重无明显减轻。既往体健，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”“血吸虫”等传染病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史，否认输血史，预防接种不详。

查体 辅查

T 36.5℃，呼吸20次/分钟，心率106次/分钟，血压130/84mmHg，疼痛评分3分，神志清楚，自动体位，对答切题，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染，颈部及锁骨上未扪及肿大淋巴结，胸部纵横径比正常，心肺脏听诊未见明显异常，腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹稍紧，右中腹有深压痛及轻反跳痛，左上中腹有压痛及轻微反跳痛，余腹无明显压痛及反跳痛，未扪及腹部异常包块，肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，肝肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音弱，约2-3次/分钟。四肢发育正常，双下肢无水肿，腱反射存在，病理反射无引出。肛门指诊未扪及异常。 血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、CEA未见明显异常，尿蛋白3+，尿酮体1+，心电图：窦性心律、正常心电图。胸腹片：1、两肺纹理稍增多。2、疑结肠肠套叠并梗阻请结合临床。未见明确消化道穿孔征象。腹部B超提示腹腔少许积液。全腹部CT增强提示：1、空肠远段-回肠近段肠壁增厚，空肠梗阻，建议进一步检查。2、降结肠内侧钙化灶。3、肝左内叶囊肿。4、肝周少量积液。5、右肾结石或钙化灶。

诊断 处理

诊断考虑：急性小肠梗阻。 治疗：剖腹探查---小肠粘连松解术。 术中情况：腹腔内中等量淡黄色澄清腹水，约200ml。脐上水平的小肠肠管直到屈氏韧带段均广泛扩张，直径最宽约6cm，内容物较多；将小肠逐段拉出腹腔检查，距回盲部约一米处的回肠段，全段肠壁粘连成团，有膜性、纤维性、带状粘连，肠壁与肠壁间、肠壁与系膜间粘连较多，该段肠管成角、折叠、弯曲较多，肠内容物通过受限，梗阻段约一米，一直延伸到盲肠。予以行肠粘连松解。

随访 讨论

手术后第四天，患者肛门恢复排气，第五天开始解稀便，第六天开始给予进食流质，患者术后恢复良好。 急性肠梗阻的处理，首先要明确三个问题：梗阻部位、梗阻程度、梗阻性质。本例为低位小肠梗阻，梗阻原因为机械性，具体不明，梗阻程度为不完全性。患者既往无腹部手术史，无腹部外伤史，无结核、腹膜炎及其它腹部特殊病史，因而梗阻原因不明确，在此情况下，可短暂保守观察，也可手术探查，但从近些年剖腹探查的肠梗阻病例来看，积极主动、早期的手术探查，要比保守观察治疗后效果不明显再行手术探查时，效果要好得多。因此，对肠梗阻的手术探查还是应积极主动、早期手术。手术探查后一般不会后悔，不手术探查而保守观察，有可能后悔。 该患者回肠末段一米左右肠段广泛粘连，术后追问病史，患者隐约回忆道数年前曾经骑摩托车摔倒撞击右侧腹部的外伤史，当时及事后并无特殊不适，多年来也未出现不适症状，不知那次受伤是不是造成肠管粘连的原因？