主诉 病史

患者,男,73岁，因腹部疼痛恶心、呕吐10 d，以急性胃肠炎收住内科。10d前患者无明显诱因出现脐周阵发性疼痛伴恶心、呕吐，经抗炎，对症，解痉治疗后缓解。7 d后上述症状复发，用同样方法治疗后再次缓解。3 d前腹痛发作较前为甚，腹痛伴血便，有里急后重。

查体 辅查

血、尿淀粉酶及腹部超声、CT检查无异常，血象稍高，大便常规无脓球，潜血试验强阳性。既往有高血压史30余年。

诊断 处理

入院后予以抗炎，解痉治疗症状不能缓解，疼痛尤以右下腹部为甚，压痛、反跳痛明显，外科会诊后拟诊为急性阑尾炎收入外科病房，拟行手术治疗。但家属要求保守治疗。3 d后腹痛加剧，出现典型腹膜刺激体征，遂予急诊手术治疗。术中见小肠广泛缺血，肠系膜血管无搏动，未见明显栓子，回肓部至结肠肝曲坏死有少量血性腹水。在肠系膜血管根部注入1％利多卡因20 ml，热生理盐水纱布湿敷约半小时，坏死部位肠管血供无好转，遂切除横结肠大部、升结肠及回肠远端约1 m，近端从右下腹造瘘。术后抗炎，抗凝及支持治疗。术后1周腹部切口全层裂开，肠管外露，急诊手术探查，见小肠血供完全恢复，但水肿显著，考虑此时做吻合不安全，仍行造瘘术，切口张力缝合，加强支持疗法。2周后切口愈合，痊愈出院。

随访 讨论

肠系膜血管血栓形成亦称腹部卒中，是血运性肠梗阻，常发生肠系膜上血管供血区，肠管在短时间内发生广泛性坏死，术前诊断困难。本侧腹痛以右下腹部为甚，伴明显压痛，反跳痛，血象稍高，故术前误诊为急性阑尾炎伴腹膜炎。在治疗上，肠系膜血管栓塞可行栓子取出术，有条件可行肠系膜血管造影查出栓塞部位。健康人主要依赖小肠吸收营养成份来维持机体正常需要，而术后保留的小肠应有100 cm，并保留完整的结肠。若结肠亦有切除者则残留肠管应不短于150 cm。如果广泛切除了小肠而只保留近20一50 cm，术后易发生短肠综合征。本例误诊主要原因是对其特点认识不足，仅依据症状考虑常见病，未行必要的进一步辅助检查，加之医院条件有限，未行肠系膜血管造影，以致难以确诊。