主诉 病史

赵某某，男，59岁，煤气爆炸烧伤2小时于2015年7月27日入院。患者在家中因罐装煤气泄露，爆炸，燃烧，烧伤患者头面颈、四肢、躯干多处。现场爆炸力量大，房间玻璃震碎。火焰瞬间自行熄灭。患者我昏迷，未感觉明显气浪冲击，无昏迷，否认摔倒、撞伤。伤后立即冷水冲洗约10分钟。当地医院就诊，静脉补充乳酸钠林格式液约1000毫升。救护车来我院。

查体 辅查

神志清，心率76次/分，呼吸20次/分，上肢创面，为避免再次损伤，未测血压。体温36.8℃。体重68千克，身高170㎝。发音清晰，咽部无明显红肿，口内无烟灰，眉毛及鼻毛部分烧焦，无烟灰色痰，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。创面分布头面颈、躯干、四肢多处，烧伤面积85％，其中浅二度41％，深二度26％，三度18％。2年前行胆囊切除术。

诊断 处理

入院诊断：1，85％烧伤（浅二度—三度）。2，肺爆震伤。3，胆囊切除术后状态。入院后立即监测生命体征，积极补液抗休克，预防侵袭性感染，清创包扎，预防应激性溃疡，对症支持等。入院2天后，胸闷，呼吸困难，考虑大面积烧伤及肺爆震伤引起，心率140次/分，动脉血氧饱和度90％。立即气管切开。术中动脉氧饱和度迅速下降。至70％。行环甲膜切开后，氧饱和度上升至98％，全麻插管，气管切开，修复环甲膜。术后继续烧伤科常规治疗。经两次手术植皮，至9月17日，大部分创面已覆盖。患者出现四肢不自主震颤，每日多次，每次数秒钟。经神经内科会诊，行颅脑磁共振，无明显异常。9月18日，全身多处皮疹，经地塞米松、炉甘石等应用，约3天后皮疹消退。患者四肢震颤次数加多，每日十多次，每次持续十几秒到一分钟不等。出现胡言乱语，病情时好时坏，睡眠不佳，睡眠不规律。四肢震颤多出现在睡眠时，仔细询问，患者描述“刚才在工作，拧螺丝”，或“着火了，在逃跑”。此时体温正常，血常规无明显异常，c反应蛋白也逐步下降。不考虑感染原因。咨询精神科医生，考虑创伤后精神症状，予奥氮平口服应用后，症状减轻。患者出院。出现后继续口服奥氮平，并嘱若精神症状加重，至精神科就诊或来我处。 患者出院后，约48小时基本无睡眠，胡言乱语加重，无法辨识地点和名字。9月24日再次入院。此时创面已基本愈合，感染指标无明显升高，仍考虑精神障碍。请精神科会诊，并多次电话咨询，奥氮平加量，氟哌啶醇应用，患者睡眠极差时曾应用咪达唑仑注射液静脉微泵维持。至10月7日，症状完全消失，神志清，对答切题。予出院。

随访 讨论

昨日出院，至今天，患者精神症状未再次出现。大面积烧伤事故现场，对普通人来说，非常恐怖，尤其对内向不善于诉说和发泄情绪的患者，容易出现心理障碍，进一步发展成精神障碍。若严重，将严重影响患者的生活质量，甚至影响疾病转归。本患者精神症状出现较晚，一出现即较重。之前患者一直神志清楚，对答切题，情绪稳定，治疗配合。但实际在这期间，他是把所有的病痛、恐惧、无助和疑问都隐藏于内心。如此，则心理更容易失衡。