主诉 病史

患者男，79 岁。因咳嗽、咳痰1 月余于2012年12 月13 日入院。1 个多月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳极少量白色黏液痰，无痰中带 血或咯血，无胸痛，无心悸、胸闷、气喘，无头晕、头痛，无低热、盗汗，给予抗炎、化痰等对症处理后无明显改善，门诊查CT，结果示双侧肾上腺占位，考虑转移瘤可能，并见双肺下叶及右肺中叶肿块，考虑肺癌可能性大，左下肺门及后下纵隔内淋巴结转移，右侧胸腔积液，心包少量积液，遂收住入院进一步诊治。患者既往有十二指肠溃疡病史40 余年。有高血压病史半年，目前在口服苯磺酸氨氯地平( 络活喜) 降压治疗中。否认药物、食物过敏史。吸烟史50 余年，每日1 包，现已戒烟半年。否认家族遗传性疾病史。

查体 辅查

入院体格: 体温36. 5℃，脉搏100 次/分，血压120 /80 mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kPa) ，呼吸22 次/分。神志清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，心率100 次/分，节律整齐，两肺呼吸音可。腹软，无压痛和反跳痛，肝、脾肋下未扪，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。脊柱、四肢无叩压痛，生理反射存在，病理反射未引出。入院后查血神经元特异性烯醇( NSE) 50. 2μg /L，细胞角蛋白19 血清片段21-1 ( CYF21-1) 、鳞状细胞癌抗原( SCC) 均在正常值范围内。CT示左肺下叶、右肺上叶、右肺中叶多发肿块，考虑肺癌并肺内转移可能，双肺门、纵隔内、左侧锁骨上多发淋巴结转移，双侧肾上腺占位，考虑转移瘤可能。头颅CT 示老年性脑萎缩。

诊断 处理

2012 年12 月18日行CT 引导下左肺下叶肿块穿刺活组织检查术( 活检) ，确诊为小细胞肺癌广泛期伴肺内、肺门、纵隔及锁骨上淋巴结、双侧肾上腺转移( 图1A ～C) 。2012 年12 月26 日至2013 年3 月13 日行伊立替康联合顺铂( IP) 方案化学治疗4 个周期。 2013 年6 月18 日复查CT 示左肺下叶及右肺上叶病灶、双侧肾上腺及淋巴结转移病灶均稳定，但右肺中叶分叶状的肿块进行性增大，根据病情于2013 年6 月26 日行CT 引导下右肺中叶增大肿块穿刺活检，病理报告明确为中低分化鳞状细胞癌( 图1D ～ F) 。 最终诊断：小细胞肺癌合并中低分化粒状细胞癌

随访 讨论

2013 年11 月患者出现明显乏力、食欲减退，肺癌标志物升高，一般情况差，对症支持治疗，2013 年12 月复查CT 见肝内多发转移瘤，2013 年12 月7 日并发肺部感染，2013 年12 月10 日死亡。 多原发癌是指同一患者体内单个或多个组织器官同时或先后发生2 种或2 种以上的原发恶性肿瘤，又称为多重癌、重复癌、多原发恶性肿瘤。此外，根据肿瘤发生的时间间隔，以6 个月为界，分为间隔少于或等于6 个月的同时性多原发癌和间隔大于6 个月的异时性多原发癌。本例患者于2012 年12月18 日首次经左肺穿刺活检确诊为小细胞肺癌，经相关治疗后部分病灶缩小甚至消失，2013 年6 月26日因右肺增大病灶再行穿刺活检确诊为肺癌，再次行相关治疗有效。鉴于小细胞肺癌与肺鳞癌的治疗原则是不同的，该患者先后发生不同部位( 左肺和右肺) 、2 种不同病理类型( 小细胞肺癌和肺鳞癌) 的肺部恶性肿瘤，前后间隔约6 个月，故符合同时性肺双原发癌的诊断标准。至于多原发癌的发机制在目前仍处于研究探索阶段，其中抑癌基p53 可能在多原发癌的发生、发展中起重要作用。 DOI: 10. 3969 /g. issn. 0253-9802. 2015. 01. 015