主诉 病史

男35Y 发热1周入院。患者因受凉后发热，体温最高39.7度，在外院住院，给予“头孢类抗生素”静滴，发热退。行心脏彩超提示“升主动脉增宽，全心饱满，三尖瓣重度关闭不全，心包腔积液，右房内异常回声”，转我院继续诊疗。 起病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大、小便正常，体力稍下降，体重无明显变化。

查体 辅查

T 36.8℃ ， BP 135/79mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。叩诊心界无扩大，心率 98bpm，律齐，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，传导广泛。 N 76.23％，超敏CRP 57.06mg/L，血沉 41mm/1h.cTnI正常。 多排螺旋CT 冠状动脉成像 右冠状动脉全程瘤样扩张，最宽处管径约31.1mm，血管迂曲走行，远端与右心室相通，汇入口直径约11.7mm，汇入口前管腔折曲狭窄，最狭窄处管径约7.1mm。右冠脉中段发出后侧支。 心脏彩超： 升主动脉增宽，主动脉窦部扩张，内径5.1厘米，右冠状动脉全程管腔均扩张，起始处内径3.2厘米，其向右后沿房室沟走行至三尖瓣后瓣瓣环处（下腔静脉入口旁）破入右室，破口约0.9厘米，可见连续性分流信号，峰值速度：4.7米/秒，压差87毫米汞柱。破口处可见一强回声光团附着,紧邻三尖瓣瓣环，大小约3.0×1.1厘米，随心动周期于右房、右室间摆动，考虑赘生物。主动脉瓣回声活动可。肺动脉及分支增宽，肺动脉瓣未见异常。 左房不大、左室饱满，右房、右室亦扩大。二尖瓣回声活动正常。三尖瓣稍厚，瘘口赘生物附着处三尖瓣瓣环回声增强，且未探及三尖瓣瓣叶回声，至收缩期瓣叶对合时出现明显缝隙，右房侧见重度反流，峰值速度：3.6米/秒，压差51毫米汞柱，依此估测肺动脉收缩峰值压：66毫米汞柱。 4心包腔内见积液，右房顶处0.8厘米

诊断 处理

全麻 低温 体外循环行右冠动脉-右室瘘修补+TVP（三尖瓣成形）+心脏表面临时起搏器。术中见：心包无粘连，心脏右心明显扩大，肺动脉压高，右冠状动脉全程动脉瘤形成，直径约3.0cm，右冠瘘口位于三尖瓣后隔交界心室侧，直径约1.5cm，三尖瓣后隔交界处赘生物形成，约1.0cm，瓣叶结构破坏，部分腱索断裂，三尖瓣重度返流。 切开右冠动脉瘤，4/0Prolene连续缝合关闭近端开口及右室入口。经右房切口，清除三尖瓣赘生物及坏死组织，用活力碘消毒，盐水冲洗，用4/0Prolene缝闭后瓣环。三尖瓣口可通过二指半。三尖瓣打水试验无明显返流，复温。升主动脉根部排气，开放升主动脉阻断钳，心脏自动复跳为窦性心律。关闭右房切口。给呼吸，逐步撤离体外循环。TEE示：三尖瓣无返流，前向血流不快。右室表面放置临时起搏导线一根。常规关胸。 抗感染(哌拉西林三唑巴坦+丁胺卡那)治疗 病检结果：（右冠状动脉瘤壁）动脉粥样硬化。 诊断：巨大冠状动脉右室漏；感染性心内膜炎；三尖瓣重度关闭不全。

随访 讨论

患者术后8天出院，继续抗生素治疗。随访3年，无特殊不适。巨大冠状动脉瘤系先天性？继发性（感染，动脉硬化）？