主诉 病史

患者,男性．62岁．因主诉“结肠癌术后6年．直肠癌术后3年．咳嗽咳痰、痰中带血1周”于2015年9月入院，患者1周前无明显诱因现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，不伴胸闷、憋气，无发热、乏力、盗汗。无咳血，无呕血、黑便和恶心呕吐．门诊胸片检查提示：右上肺结节：胸部CT提示：右肺上叶前段可见一类圆形结节影．边界较光滑．直径1．7 cm．增强扫描后强化不明显．左肺下叶近叶问裂处可见一小结节影．考虑转移瘤可能性大。患者曾因右半结肠癌于六年前行右半结肠癌根治术。经病理证实为高分化腺癌．肿瘤侵及全层．肠周淋巴结0／14。术后予以FCF方案(氟尿嘧啶、四氢叶酸)化疗6个周期在术后随访期间．多次复查胸片、腹部B超、腹部CT、肠镜检查均未见异常，但CEA水平持续性升高(波动在15～35¨g／L)。3年前经检查疑为直肠肿瘤而行直肠癌根治术，病理证实为直肠肠壁中分化黏液腺癌浸润(3 cmx3 cm)，侵及全层，肠周淋巴结0／13。术后进行了8个周期的FOLFOX6方案(奥沙利铂加亚叶酸钙加氟尿嘧啶)化疗。患者恢复良好，CEA水平在术后1个月复查已降至正常．并在随访过程中保持稳定。患者既往有高血压病20年，I型糖尿病20年。

查体 辅查

此次入院查体：一般状况良好，颈部及锁骨上窝未触及肿大淋巴结。胸部呼吸运动对称．肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦音．无皮下捻发音，叩诊清音．呼吸规整。左侧及右侧腹部可见手术瘢痕．未触及肿块．无压痛、反跳痛及肌紧张。 实际检查结果】血、尿、粪常规检查未见异常。肝。肾功能、电解质检查未见异常。心电图未见异常。超声心动检查提示：升主动脉增宽，二尖瓣轻度反流，射血分数67％。肺功能检查提示：通气功能轻度减损．弥散功能正常，残气量正常。肿瘤标记物：CEA、CAl25、CAl99、CYFRA21．1和NSE(神经元烯醇化酶)均正常。盆腔CT检杏提示：直肠癌术后改变，末见明显转移征象。腹部cT检查提示：结肠癌术后。腹主动脉旁多发小淋巴结。

诊断 处理

入院诊断。 左肺上叶占位病变、升结肠癌术后、直肠癌术后、高血压病、I型糖尿病、 治疗：全身麻醉下行胸腔镜左侧胸腔探查．左肺下叶占位楔形切除．下叶结节楔形切除术，，术中探查胸腔发现：胸腔内无积液．左肺上叶前段结节I枚．约2 cmx3 cm．表面胸膜稍膨隆．斜裂内下叶胸膜下可见黑色小结节1枚，直径1cm．表面胸膜膨隆，余未见异常，术中连同周围2 cm范围肺组织以内镜切割缝合器楔形切除上叶结节．解剖斜裂，局部切除下叶黑色结节。手术过程顺利．出血量少，术后5 d顺利出院。术后病理示：(左肺L叶)肺组织中可见中．低分化腺癌浸润。部分呈黏液腺癌表现．可见大片坏死．CK7(一)。CK20(局灶+)，PSA(一)。TS(5％+)，B—tublin(局灶+)。ERCCl(一)，RRMl(+)，SPA(一)。villin(+)，CDX2(+)，结合临床病史。考虑符合结肠癌肺转移。 肺部肿瘤确诊为结肠癌肺转移，虽然肺病已切除．但为消除体内潜在微小转移灶．建议术后辅助化疗，患者直肠占位切除术后虽接受FOLFOX6辅助化疗8个疗程。但仍出现肺转移．考虑为FOLFOX6化疗方案失败，建议更换为FORFIRI化疗方案

随访 讨论

患者第2次术后又出现咳嗽咳痰、痰中带血再次住院，胸部CT发现右肺上叶两处占位病变．肿物的来源和性质又成了一个疑点．是原发肺癌肺内转移还是结直肠转移癌．目前．对于肺孤立转移灶．外科手术切除被认为是唯一有效的治疗方法．而凡随着外科治疗经验的积累．更多的外科专家认为．只要肺转移灶可以完全切除．即使转移瘤为多发．也建议进行手术治疗。据文献报道，外科手术治疗后的5年生存率可达22．O％到48．0％。“。该患者选择胸腔镜微创手术．术后恢复顺利。