主诉 病史

1.主诉：右侧腰腹痛4个月，加重1天 2.现病史：患者4个月前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛不适，间断发作，可忍受，伴无痛性肉眼血尿，无恶心呕吐，无寒战发热，一个月前因右侧腰腹部不适加重就诊于我院，行增强CT示右肾及输尿管改变，患者自行回当地行抗炎对症治疗，效果不佳，患者近1天来右侧腰痛加重，来我院，以“右肾占位，性质待定”为诊断收入院。病来自行口服止痛药物，疼痛轻微改善，精神状态尚可，饮食睡眠一般，大便正常，近期体重下降约4公斤。

查体 辅查

查体：T：36.7℃，P：78次/分 R：16次/分 BP：135/81mmHg ,神清语明，步入病房，查体合作，全身皮肤及巩膜无黄染，未见紫癜及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，无贫血貌，肝颈静脉回流症（-）。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心音钝，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显肿块，肝、脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常约4次/分。脊柱及四肢未见明显异常，双下肢无水肿。专科查体：双肾区无肿胀，双肾触诊未及。右肾区叩痛（+），未及血管杂音。双输尿管点无压痛。膀胱无隆起，无触痛。 辅助检查：肾脏输尿管膀胱增强CT：右肾改变，结核不除外，伴右输尿管中上段及右肾上腺受累，右肾及输尿管周围多发淋巴结肿大。肝S3段小结节，性质待定

诊断 处理

诊断：右肾占位，性质待定 治疗：局麻下行经皮右肾穿刺活检术，术后病理回报：（右）肾恶性肿瘤，尿路上皮癌可能性大。因患者身体状况欠佳，CT所见因右肾与周围组织粘连极其严重，界限不清，与患者家属交代行手术损伤腔静脉及肠管等风险较高，患方拒绝进一步手术治疗，给予药物化疗治疗。

随访 讨论

随访：目前随访3个月，患者疼痛症状有所加重，未进一步来院复诊，目前考虑疾病进展可能大 讨论：患者右侧腰疼就诊，CT见右肾改变，结核不除外，因患者CT所见右肾破坏严重，临床考虑不能除外恶性可能，但因患者体质较差，且CT所见右肾与周围组织分解不清，手术风险较高，患方拒绝承担手术风险，要求保守治疗，所以行穿刺活检诊断就显得尤为重要。一般穿刺活检可以在超声或CT监视下进行，对于较大肿瘤注意穿刺位置建议选择边缘，以免穿刺组织为坏死组织。一般穿刺活检手段相对安全，个别可能出现肾脏被膜下血肿，引起肿瘤种植转移风险极低，在临床诊断困难难以决定下一步治疗方案时是一个可以考虑的选择。