主诉 病史

患者，女性，42岁，汉族。2012年9月由外院转我科治疗左上中切牙牙根内吸收。患者之前一周内偶有轻微自发疼。患者否认正畸治疗、牙外伤史。

查体 辅查

左上中切牙近远中有牙色充填体，边缘继发龋，牙齿不松动，轻微叩痛，患牙冷测迟钝，牙龈未见异常。X线片示：充填体周围继发龋坏近髓，根中部大面积低密度影，虫噬状，内部结构显示不清晰，根尖周未见异常。锥形束CT（CBCT）显示根中部内吸收多处可疑穿孔，缺损内可见菜花状钙化物影像

诊断 处理

诊断：左上中切牙牙根内吸收。治疗计划：左上中切牙根管治疗，全冠修复。 治疗过程：患者知情同意。使用含1/100,000肾上腺素的4%盐酸阿替卡因（碧兰麻，艾龙）局部浸润麻醉，橡皮障隔湿。去腐未尽露髓，露髓孔出血多。开髓,使用10#不锈钢K锉（MANI，日本）探查根管，根管中段有钙化物阻挡，不能达到牙根全长（图3A）。在显微镜下(Leica M400E，莱卡, 德国) 使用超声尖（E1根管治疗超声尖，啄木鸟公司，中国）通开，采用根管长度测量仪（Root ZX, Morita公司，日本）加诊断丝片法（图1B）测量根管长22 mm。使用控制扭矩马达（X-smart,登士柏）和镍钛旋转器械（Hero 642, Micromega）根管预备，根管预备过程中使用5.25%次氯酸钠溶液冲洗。 根备完成后使用超声荡洗根管，5.25%次氯酸钠溶液3 分钟， 17% EDTA溶液1分钟。干燥根管，使用螺旋充填器根管内封氢氧化钙糊，氧化锌丁香油水门汀暂封。1周后患者复诊，患者述无术后不适，检查暂封完好，无叩痛，不松，牙龈无红肿瘘管。使用橡皮障隔湿，去除暂封物，超声荡洗根管，5.25%次氯酸钠溶液3 分钟， 17% EDTA溶液1分钟。干燥根管，牙胶尖（达雅鼎，中国）和必兰根充糊剂（Cortisomol, 艾龙公司，法国）热垂直加压法根管充填。术后片显示根充恰填，可见牙胶/糊剂被压入钙化物周围和内部缝隙内

随访 讨论

1月后复查无不适，行全瓷冠修复。8月2周后复查，患者无不适主诉，牙冠美观，边缘完好，患牙无叩痛，不松动，牙龈无红肿瘘管, X线片示根周膜连续，根尖周未见异常。建议患者避免用前牙撕咬食物，定期复查。 讨论： 临床上，由于牙根内吸收和牙根外吸收的治疗方法和预后不同，常需要对两者进行鉴别诊断。过去通常采用偏移投照的方法鉴别两者。在偏移投照片上，外吸收病损和根管轮廓相对位置较正位片会发生变化，而内吸收病损则不会[12]。近期研究和病例报告均显示CBCT有助于牙根吸收病例的诊断[3, 6, 13]。本病例中使用CBCT判断缺损大小、内容物形状和根管壁可能侧穿孔的位置，起到了辅助诊断治疗的作用。 替代性根管内吸收的根管治疗存在一定的特殊性。吸收缺损内形成的钙化物可能会阻碍根管通畅；钙化物和根管壁形成死腔，内可藏坏死牙髓组织和细菌，如果不能彻底清创，可能会影响根管治疗的预后。本病例使用超声尖穿透钙化物；用5.25%次氯酸钠和17%EDTA溶液超声荡洗根管，以最大限度地溶解根管及死腔内的感染物质。氢氧化钙有抗菌和溶解残余坏死组织碎屑的作用[7, 14]，在牙根内吸收治疗中，通常推荐使用氢氧化钙作为根管封药药物[11]。本病例采用氢氧化钙根管封药1周，和根管冲洗起协同作用，有利于更彻底的清洁根管。 因为无机三氧化物聚合物（MTA）具有良好的封闭作用和抗菌作用[15-17]，有学者建议在发生侧穿的牙根内吸收病例使用其充填根管[7, 14]。但是本病例笔者考虑MTA流动性差，难以进入钙化物和根管壁之间的间隙，因而选择采用热牙胶垂直加压技术充填根管，并取得了满意的三维根管充填效果。 根管内吸收病例的治疗长期疗效存在一定不确定性。虽然文献报道有很多长期成功病例[5, 14]，但是也有长期效果不佳的病例。有一例报道患牙在8年后发生了根折，因患者否认外伤，由此怀疑根折是前牙受过度咬合力所致[4].。笔者认为应建议病人避免用前牙撕咬食物，以延长患牙的寿命。本病例虽然取得了良好短期疗效，但是长期疗效尚需进一步观察。