主诉 病史

于某某，男，65岁，以“右侧肢体麻木半天”为主诉入院。 患者半天前无明显诱因突然出现右侧肢体麻木，活动不灵活，可以抬举，可以持物，可以行走，无头晕、头迷，无言语不清，无饮水抢课，无吞咽困难，于急诊行头CT示未见高密度影，为求进一步诊治入院我科，病来无头痛、无意识障碍、无抽搐发作，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，精神状态可，饮食、睡眠可，二便可，体重近期无明显变化。 既往史：既往有腔隙性脑梗。

查体 辅查

体格检查：T:36℃，P:58次/分，R:16次/分，BP：124/69mmHg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好。 专科查体：神志清醒，查体合作，言语正常，发音正常。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹对称以及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈强阴性。左上肢近端肌力V级，远端肌力V级，右下肢近端肌力V级，远端肌力V级。四肢肌张力正常。BCR（L:++，R:++），TCR（L:++，R:++)， PSR（L:++,R++),ASR（L:++,R++)。Babinski征（L：-,R：-)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验右侧欠稳准。跟膝胫试验双侧稳准。 辅助检查：2015-8-13入我院急诊头CT示：未见出血。

诊断 处理

初步诊断：1、缺血性脑血管病 多发脑梗塞 诊断依据：1、患者右侧肢体麻木半天2、头CT示未见高密度影3、查体：指鼻试验右侧欠稳准，Babinski征（L：-,R：-)。 鉴别诊断：1、脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病。起病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心呕吐等颅内压增高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍。头CT可见病灶呈高密度影。 2、蛛网膜下腔出血：突然起病，数秒或数分钟突染的剧烈头痛、恶心呕吐以及脑膜刺激征，偏瘫少见，个别患者可有精神症状，头CT可见基底池弥散性高密度影像，也可出现于外侧裂、前后纵侧裂、脑室系统或大脑凸面。脑脊液检查可见脑脊液呈均匀一致的血性。 诊疗计划： 1、完善入院常规检查如血常规等。 2、给予患者改善脑循环、抗血小板、营养脑神经等对症支持治疗。

随访 讨论

入院初期 密切关注治疗