主诉 病史

主诉：4岁患儿， 发热、咳嗽8天 病史：家属代诉8天前无明显诱因出现发热、咳嗽，最高温度40℃，伴寒战、手足冰凉，无抽搐，有痰不易咳出，轻微腹泻，在武汉市五医院门诊输液治疗2天，无明显效果，后住院治疗4天，具体用药不详，仍无明显缓解，今患儿家属为求诊治，求诊我院，门诊以“肺部感染”收住院，起病以来，患儿精神、饮食一般，大便稀，一日一次， 既往：无特殊。

查体 辅查

查体：T：38.5℃，P：110次/分，R：28次/分。神志清楚，查体合作，面容急性病容，咽充血，扁桃体II°肿大，见淋巴滤泡，未见脓点，全身浅表淋巴结未见肿大。心率110次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。肺部右肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿啰音，全腹柔软，脐周轻压痛，反跳痛阴性，余查体（-） 辅助检查：03/03武汉市五医院胸部CT示右肺感染，院外PPD阴性。3-06C反应蛋白65.70mg/L，降钙素原2.03ng/ml。血常规：血红蛋白125g/L，红细胞4.27T/L，淋巴细胞%12.9%，中性粒细胞%81.70%。红细胞沉降率28mm/h。大生化：白蛋白31.1g/L，天门冬氨酸氨基转移酶46U/L，球蛋白16.0g/L。胸部彩超：双侧胸腔积液，左侧液体混浊，均不宜定位。3.11咽拭培养未见细菌生长；血培养分级报告2天、4天均未见细菌生长；铁蛋白：692.6ug/L；MP-IgM阳性，CP-IgM 阴性，ENVCA-IgM 阴性，CMV IgM 阴性，CMV IgA 阴性；3-11腹膜后B超示：左下腹少许积液。肝胆胰脾B超示：肝脏肋下4cm，肝内结石或钙化。12/3腹部彩超提示：双侧胸腔见液性暗区，其中左右侧暗区最大前后径分别约1.0cm,1.8cm。14/3大生化：白蛋白36.9g/L，碱性磷酸酶153U/L，丙氨酸氨基转移酶74U/L，天门冬氨酸氨基转移酶56U/L，尿素氮3.93mmol/L，钙2.23mmol/L，肌酐37.0μmol/L，球蛋白36.2g/L，钾5.04mmol/L，钠136.6mmol/L。14/3：C反应蛋白<3.48mg/L，降钙素原<0.13ng/ml。3-17肺部CT：双肺下叶见片状密实影，以右侧显著，右侧少量胸腔积液，考虑双肺下叶感染性病变伴肺膨胀不全。

诊断 处理

诊断：1、大叶性肺炎；2、脓毒血症。3、支原体感染 处理：倍能+立适同（后改为他格适）+阿奇霉素抗感染，丙球+地塞米松抗炎，氨茶碱平喘，奥西康护胃。

随访 讨论

患儿因咳嗽、发热8天入院，查体：咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减低，未闻及明显干湿啰音，肺部CT提示右肺感染。诊断考虑为大叶性肺炎。患儿入院3天，较强抗生素使用情况下，体温控制不理想，且在外院治疗抗生素使用时间长，将立适同改为他格适加强抗感染治疗；B超提示胸水暗区可见密度细小光点，考虑可能存在脓性渗出液，加用地塞米松减少炎性渗出，促进积液吸收，减轻胸膜黏连； MP-IgM阳性,考虑还合并支原体感染，加用阿奇霉素口服抗支原体抗治疗，复查肺部CT较前片（外院3/3肺部CT片）感染范围明显缩小，双侧胸腔积液已吸收，抗感染疗程达2周。复查炎症指标均较前明显好转。出院后继续口服阿奇霉素、阿拓莫兰、易善复 ，门诊随访肺部CT，炎症指标等。