主诉 病史

一名 53 岁的白人男性，4 月前上呼吸道病毒性感染后出现无症状肾功能下降。否认咯血，皮疹，关节痛。患者有高血压史及非典型心绞痛。服用他汀及异搏定三年。

查体 辅查

体查无特殊。 实验室检查：血肌酐 3mg/dL；白蛋白 4.5g/dL；血红蛋白 9.9mg/dL；白细胞 7.8×103/μL；血小板 274×103/μL。 尿检：示镜下血尿，尿蛋白肌酐比是 689mg/g。 血清学检查：抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗 GBM 抗体、抗 O 抗体、HBV、HCV 抗体均阴性。无低补体血症。血清及尿单克隆蛋白免疫固定电泳均阴性。重复血清学检查：抗 GBM 抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗 O 抗体、HBV、HCV 抗体、C3、C4 均阴性或正常。

诊断 处理

诊断：抗 GBM 肾炎。给予强的松 80mg/d，2 个多月后逐渐减量，患者血肌酐峰值达 4mg/dL，eGFR 16mL/min/1.73m2。 重复肾活检结果一样。给予静脉环磷酰胺 750mg/m2 和口服强的松 60mg/d 6 个月，后改为单用霉酚酸 720mg 一天两次。患者数年来都保持良好，肌酐稳定在 1.7 mg/dL 以内（eGFR 42mL/min/1.73m2）。持续镜下血尿，蛋白尿定量 0.4-1.5g/d。 因多种方法均未检测到循环抗 GBM 抗体，后采用以正常肾组织为底物的间接免疫荧光，仍未检测到。PET/CT 及骨髓活检排除骨肉瘤。血清游离轻链示κ和λ轻链正常。重复冷凝球蛋白及血清蛋白电泳仍为阴性。

随访 讨论

九年后患者肾功能出现恶化，肌酐 2.15mg/dL，eGFR 31mL/min/1.73m2。尿蛋白定量 910mg/d，上呼吸道感染后出现血尿。肾活检结果如图 4。免疫荧光仍示 IgG1κ沿基底膜线样沉积，GBM 多处断裂，未见电子致密物沉积。重复抗 GBM 抗体仍为阴性。间隔两周使用 2 倍剂量利妥昔单抗（1g）。 患者的肌酐 1.9mg/dL，eGFR 36mL/min/1.73m2。尿蛋白肌酐比是 1.7mg/g。尿液分析示每高倍镜视野 13 个红细胞。继续使用霉酚酸 720mg 一天两次。 讨论：患者病程长，但持续进展。肾活检显示抗 GBM 肾炎，线样沉积，GBM 断裂。罕见的是，尽管持续使用免疫抑制剂，肾小球硬化仍从 5% 发展到 70%，肾小管间质疤痕从 10% 到 40%。 1、抗 GBM 肾炎的非典型特征包括病程缓慢、轻度毛细血管内增生、无纤维素样坏死、肾活检仅见一个纤维性新月体形成、IgG 单克隆沉积、未检测到循环 GBM 特异性抗体等。 2、酶联免疫吸附法是抗 GBM 抗体检测的经典方法，灵敏度为 65%-100%。假阳性可能原因是抗 GBM 抗体滴度低或者没有结合 GBM 抗原。 3、低滴度抗 GBM 抗体和非典型自身抗体特异性也预示着病情轻。 该患者可能存在循环单克隆 IgG1κ抗 GBM 抗体，但并没有被检测出来。可能原因是抗体滴度低，合成慢，清除快，亲和力低，或针对非典型 GBM 抗原。该患者免疫荧光染色阴性的原因可能是他产生的抗体是只针对个人的 GBM。病程长，进展缓慢的原因可能是单克隆抗 GBM 抗体不能有效触发介导典型症状的出现。 来自丁香园：http://neph.dxy.cn/article/99433。