主诉 病史

患者男，33岁。因”反复进食后上腹饱胀不适、下腹隐痛１月余，突发右下腹部刀割样剧痛5小时”急诊入院。患者于１月前无明显诱因下出现进食后上腹部饱胀不适，无明显疼痛，偶有恶心，无呕吐，无腹泻、黑便，无皮肤巩膜黄染，改变体位不适无缓解，同时下腹伴有隐痛，无放射痛，来我院门诊就诊，予制酸药口服症状无显著缓解，５小时前无明显诱因下出现突发右下腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍，持续无缓解，伴面色苍白，无出冷汗，无放射痛，无恶心、呕吐，无腹泻。来我院急诊就诊，查血常规示：WBC：23.5×109/L，N：91.8%，RBC：5.85×1012/L，Hb:149g/L，PLT：227×109/L。上下腹ＣＴ：升结肠近结肠肝曲处肠壁增厚伴肠腔狭窄。为进一步诊治，急诊拟“急性弥漫性腹膜炎”收住入院。

查体 辅查

查体：神志清晰，呼吸急促，推入病区，发育正常，营养不良，自主体位。皮肤粘膜：无黄染，无瘀点瘀斑，无贫血貌，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结：无肿大。头颅正常。无巩膜黄染，相等瞳孔，对光反射灵敏，舌居中，无咽喉部充血，无扁桃体肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈返流征阴性，甲状腺无肿大。胸部正常，无胸骨压痛。呼吸急促，呼吸音清，未及啰音。心率116次/分，节律齐，无杂音。腹部：腹部外形腹部外形无异常，腹壁紧张，全腹压痛，有反跳痛，肌卫明显，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音±，肠鸣音亢进。 辅查：2015-1-20 生化检验报告：淀粉酶(干式） 817 U/L ↑。 凝血检验报告：凝血酶原时间 12.7 秒 ，国际标准化比率 1.13 ，部分凝血活酶时间 32.1 秒 。 生化检验报告：总蛋白(干式) 69 g/L ，白蛋白(干式) 38 g/L ，谷丙转氨酶(干式) 29 U/L ，谷草转氨酶(干式) 10 U/L ↓，γ-谷氨酰酶(干式) 13 U/L ，尿素(干式) 4.3 mmol/L ，肌酐(干式) 80 μmol/L ，尿酸(干式) 305 μmol/L ，淀粉酶(干式） 94 U/L 。 免疫检验报告：梅毒螺旋体特异抗体 阴性 ，梅毒血清反应素 阴性 ，HIV抗体 阴性 。抗丙肝病毒抗体 0.02 。抗甲肝抗体-IgM 阴性 ，丁型肝炎-IgG 阴性 ，抗戊肝抗体-IgG 阴性 ，抗戊肝抗体-IgM 阴性 ，抗庚肝抗体-IgG 阴性 ，前S1抗原 阴性 ，前S1抗体 阴性 。 免疫检验报告：乙肝表面抗原 (-)0 IU/ml ，乙肝表面抗体 (-)3.54 mIU/ml ，乙肝e抗原 (-)0.213 S/CO ，乙肝e抗体 (-)1.99 S/CO ，乙肝核心抗体 (-)0.18 S/CO ，乙肝核心抗体IgM (-)0.057 S/CO 。 放免DPC（同位素）检验报告：甲胎蛋白(AFP) 2.43 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 0.85 ng/mL ，前列腺特异抗原 0.802 ng/mL ，游离前列腺抗原 0.256 ng/mL ，fPSA/PSA 0.319 ，鳞状上皮细胞癌抗原 0.60 ug/L ，糖类抗原(CA125) 145.10 U/mL ↑，糖类抗原(CA153） 9.22 U/mL ，糖类抗原(CA199) 15.22 U/mL ，神经元特异烯醇化酶 9.46 ug/L ，糖类抗原(CA242) 8.23 IU/ml ，糖类抗原(CA50) 8.34 IU/ML ，此结果已复查!!! • 。 2015-1-21 血常规检验报告：白细胞 18.4 X10^9/L ↑，红细胞 5.30 X10^12/L ，血红蛋白 134 g/L ，细胞比积 41.5 % ，血小板 234 X10^9/L ，淋巴细胞百分比 1.9 % ↓，中性细胞百分比 96.1 % ↑。

诊断 处理

患者急诊入院后完善相关检查，做好术前准备，予2015-1-20送手术室全麻下行“剖腹探查，粘连松解，右半结肠切除术”，取右侧经腹直肌切口逐层进腹，切口保护。腹腔内大量脓液，探查发现小肠距回盲部50cm处粘连包裹伴穿孔，升结肠内触及2*2cm肿瘤。探查其余小肠、结直肠未及异常，行右半结肠切除术。沿升结肠右侧打开侧腹膜，将整个右半结肠向左侧翻起，游离结肠肝曲，切除距回盲部80cm处小肠至升结肠中段切除肠段，标本送病理。行回肠-升结肠端端吻合，关闭肠系膜孔吻合口旁置胸管一根引流及负压球一只。术顺，术中出血少，未输血。安返病房。 术后病理：腹腔　大体检查：部分回肠、右半结肠切除：回肠长46cm，盲肠+结肠长7cm，阑尾长7cm，直径1cm，于回盲瓣口、距回盲瓣4cm回肠肠段上、距回肠切缘25cm处见多发性溃疡（3个），呈跳跃式生长，其中回肠溃疡穿孔至浆膜层，表面附脓苔，期余处粘膜及粘膜下层高度水肿。回盲部结构不清，见息肉样肿物，直径1.5cm。小肠壁肿块组织免疫酶标记结果：VIM+、SMA+、Calponin部分+、PGP9.5（+），KI67（5%+），CK-、EMA-、Caldesmon-、DES-、S100-、CD117灶+、CD34-、Dog-1-、CD56-、CD57-、β-Cat（-）。（右半结肠、回肠）：节段性、多发性溃疡伴穿孔，粘膜固有层、浆膜层有少量上皮样肉芽肿形成，粘膜下层高度水肿，肠壁纤维组织增生伴增厚，有多量脓肿形成，炎性肉芽组织增生，浆膜层急性化脓性炎症。肠系膜根部、结肠系膜淋巴结高度水肿，淋巴管扩张。病理诊断：1.（右半结肠、回肠）：炎症性肠病，伴节段性、多发性溃疡伴穿孔，病变累及全层及肠系膜，符合Crohn病。2.急性化脓性腹膜炎。3.慢性阑尾炎。4.送检（小肠壁肿块）：反应性结节状纤维性假瘤。5.注：建议做T-spot检查，排除结核。T-SPOT检查示：阴性。 出院诊断：急性弥漫性腹膜炎、小肠穿孔、回肠克罗恩病、结肠克罗恩病、慢性阑尾炎、小肠反应性结节状纤维性假瘤

随访 讨论

随访：患者顺利出院，无吻合口漏等并发症发生，术后一月门诊随访时患者一般情况可，无腹痛腹胀，无发热呕吐，胃纳、二便正常。查体：神清，皮肤巩膜无黄染，腹平软，手术切口对皮愈合良好，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无肝脏浊音界缩小或消失，无动移性浊音，肠鸣音正常。 讨论：克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。本病临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不易根治。本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎。本病尚无根本的治愈方法，许多病人出现并发症，需手术治疗，而术后复发率很高。本病的复发率与病变范围、病症侵袭的强弱、病程的延长、年龄的增长等因素有关，死亡率也随之增高。手术治疗用于完全性肠梗阻、肠瘘与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血，以及难以排除癌肿的患者。手术方式主要是病变肠段的切除，手术切除包括病变及距离病变远、近侧10cm的肠段及其系膜和淋巴结。如局部粘连严重或脓肿形成，不能切除，可作短路或旷置术，根据情况再作二期病变肠管切除术。如为腹腔内脓肿则切开引流。对多处病变的病例，只切除有并发症的病变肠管，避免因过度切除发生短肠综合征。本病手术治疗后多在肠吻合口附近复发。推荐的预防性用药在术后2周开始，持续时间不少于3年。术后复发率高，应随访。