医保压力大商保赔付高？医联MedGPT控费实验平均节省79%提供新解法

近日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请了10家商保机构参加。这是国家医保局首次向商保行业系统对接医保数据资源。

在中国，基本医保是公立医疗、医药市场更大 的购买方。近年来，随着人口老龄化趋势的加剧以及医疗技术的不断进步，医保支付端面临的压力日益增大。为了缓解这一压力，国家医保局积极探索多元化支付方式，并希望商业保险能够成为医保控费的重要补充力量。

然而在实际操作中，作为商业保险重要引流产品的互联网门诊险，由于赔付率控制、科技风控能力不足等问题、屡屡出现“赔穿”的情况，给其经营带来了巨大压力。

那么，怎样能实现医疗支出的合理控费呢？头部医疗AI企业医联在24年的一轮控费实验结果，或许会给业界一个新的解题思路。

MedGPT控费实验表现惊艳

医联MedGPT在本次测试中共收集了305个线下医院的真实病例，涉及109个不同疾病，其中17个疾病拥有2-3个不同的病例，确保了测试数据的多样性和代表性。

在测试中，工作人员记录AI修改后的诊断和治疗用药方案的价格，计算治疗和用药方案的经济性是否有所提升。

测试结果显示，MedGPT在诊断和治疗方案节省度方面的表现令人瞩目。以疾病计算，正确率高达84%，治疗方案可平均节约 79%。显示出MedGPT在疾病治疗控费上的巨大潜力。

在具体病例中，MedGPT都能提供精准的诊断和合理的治疗方案。例如，针对腰肌劳损疾病使用了云南白药气雾剂、消痛贴膏等外用药物以及基层医疗卫生机构一般诊疗费，原本总共花费145.4元。使用MedGPT后，通过有效的控费措施，实际花费为21.08元，节省了85.5%的开支。

针对急性腰扭伤疾病，患者接受了关节止痛油、跌打活血胶囊等药物治疗以及基层医疗卫生机构一般诊疗费，原本总花费为157.82元。使用MedGPT后，通过有效的控费措施，实际花费为32.34元，节省了79.51%的开支。

针对胃食管反流病，患者采用了雷贝拉唑钠肠溶片、铝碳酸镁咀嚼片、枫蓼肠胃康颗粒等药物治疗，总费用为232.82元。使用MedGPT后，通过有效的控费措施，实际花费为29.29元，节省了87.42%的开支。

针对肩周炎疾病，患者接受了颈椎病推拿治疗、关节粘连传统松解术、手指点穴、红外线治疗等服务，总费用为225.6元。使用MedGPT后，通过有效的控费措施，实际花费为32.4元，节省了85.6%的开支。 

从实验结果来看，AI的表现可谓是振奋人心。MedGPT基于先进的人工智能技术，能够深入分析医疗记录、诊断报告和患者病史，为医生提供精准的诊断和合理的治疗方案建议。通过优化治疗方案，并推荐适当的药物和治疗方案。

治疗方案不仅考虑了疾病的诊断和治疗，还兼顾了患者的经济承受能力和药物的副作用等因素。同时，由于AI的绝对冷静客观，也导致了在用药过程中，能够遵循临床指南的用药要求，避免了真人医生开“人情药”情况的出现。

那么，这个实验结果，对于基本医保和商用医保来说，意味着什么呢？

MedGPT让医保和商保在医疗控费领域形成默契

首先在优化治疗方案方面，MedGPT能够根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并推荐适当的药物和治疗费用。这些方案不仅能够有效治疗疾病，还能显著降低医疗费用。对于保险公司而言，这意味着他们需要支付的医疗费用将大幅减少，从而有效降低赔付率。

其次，可以提高理赔处理效率，减少赔付成本。MedGPT可以自动化处理理赔申请中的常规任务，如文档审核和初步评估。通过快速准确地处理理赔申请，MedGPT能够减少因延误或错误处理而导致的赔付成本。同时，它还能为保险公司提供数据支持，帮助他们发现赔付趋势和模式，制定更有效的风险管理策略。

此外，MedGPT能够帮助保险公司更准确地评估健康风险。分析海量的医疗记录、诊断报告和患者病史，帮助保险公司更准确地评估每个投保人的健康风险。通过深度学习和自然语言处理技术，MedGPT能够识别出潜在的健康问题和风险因素，从而帮助保险公司制定更合理的保费和保险条款。

最后，MedGPT还可以与医疗机构、保险公司等各方建立更加紧密的合作关系，共同推动医疗资源的优化配置和医疗服务质量的提升。这种合作模式将有助于实现医疗、患者、国家医保、商业保险多方共赢的局面，为医疗行业的可持续发展注入新的动力。

MedGPT作为医联旗下的创新产品，在医疗控费方面展现出了显著的成效。通过优化治疗方案和降低医疗费用，它不仅为患者带来了实惠，也为商业保险公司带来了显著的经济效益。未来，随着技术的不断进步和应用的不断深化，MedGPT有望在医疗行业发挥更加重要的作用，为更多患者带来福祉，推动医疗行业的整体进步和智能化发展。