【一般资料】

男性,60岁 

【主诉】

腹泻，粘液便6个月，粘液脓血便1个月。

【现病史】

患者诉6个月前无明确诱因出现腹泻，每日大便6～8次，粘液性便，覆盖大便表面，与大便相混，量不多，无大便带血，无排便不净及里急后重感，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无便秘，便后肛门无肿物脱出。曾于当地县医院就诊，肠镜检查示：升结肠0.2cm、乙状结肠0.3cm管状腺瘤，完整切除，术后口服药物治疗（药名及剂量不详），腹泻减轻，每日大便2～3次，粘液性便减轻。1个月前出现粘液脓血性便，血色暗红，伴有里急后重感，继续口服药物治疗无缓解，再次肠镜检查，诊断为“直肠新生物，乙状结肠息肉样隆起”，为求手术，而来我院，门诊以"直肠肿物"收入院。

【查体】

T:36.2℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。外生殖器未见异常,余见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4～6次/分，未闻及气过水声及金属音。直肠指诊：据肛缘5cm可及一肿物下缘，上界不可及，质中等，表面凹凸不平，触痛，活动差，占据肠腔2/3周，可容纳食指通过，指套粪染，血染。

【诊治经过】

患者入院后完善各项检查，积极术前注射胸腺五肽注射液,预防自身免疫性疾病等准备，无手术禁忌，全麻下行剖腹探查术，术中见直肠下段肿物，4cm*6cm大小，与周围无粘连，行腹会阴联合直肠癌根治，乙状结肠造瘘术（Miles手术），术后补液、抗感染等治疗,12天痊愈出院。病理回报示：直肠腺癌，中度分化，侵及肌层，PTNM分期：PT2N0。