打开应用骨质疏松病历分享一例
风湿免疫科
张医师
福建省第二人民医院
主诉 病史
患者：女/五十一岁
主诉：“反复腰背、多关节酸痛3年余”
病史：缘于3年余前无明显诱因出现腰背部及肘、膝、踝等多关节疼痛不适，无明显发热寒战、恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，当时未予重视及处理，症状常反复，2年余前曾就诊我院行骨密度测定（2016-02-25）结果示：骨质疏松，住院期间予“醋酸钙补钙、唑来膦酸抗骨质疏松”等治疗，症状好转（详见旧病历17334301）。近来偶感腰背酸痛及肘、膝、踝等多关节酸痛不适，无头晕头痛，无胸闷心悸，为进一步诊治，遂求诊我院，门诊拟“中医：骨痿病(肝肾不足证)，西医：骨质疏松”收住院。发病以来，精神状况良好，近期体重未见明显变化。辰下：患者偶有腰背部及肘、膝、踝等多关节酸痛不适，无头晕头痛，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀等不适，饮食尚可，睡眠尚可，二便尚调。
查体 复查
体格检查： T:36.4℃，P:78次/分，R:19次/分，Bp:128/78 mmHg，神志清楚，正常面容，面色正常，自主体位。对答切题，检查合作。舌质淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤黏膜颜色正常，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等圆等大，直径约4毫米，对光反射敏感。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，质地柔软，无结节，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，无异常，肋间隙正常。双肺叩诊正常清音，双肺呼吸音清晰，听诊未闻及干湿性啰音。位在腰背部。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部外形平坦，位在腰背部。无压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，肾区无叩痛。肠鸣音正常，4次/分，双侧巴彬斯基氏征未引出
理化检查：2019-06-06 全自动尿液沉渣：正常。2019-06-07 大便常规,大便OB（单克隆试纸条法）：正常。2019-06-07 *钙：正常。2019-06-07 肝功能x,肾功能：ALP：46U/L↓,ChE：14958U/L↑,余正常。2019-06-08 肿瘤标志物[女性]：CA199：45.38IU/ml↑,余正常。骨密度测定：-3.0。
诊断 治疗
西医诊断：1、骨质疏松2、双侧乳腺增生3、高脂血症4、血清免疫学异常所见(CA199升高)
治疗上，以补钙、促进钙吸收、抗骨质疏松为主，目前予醋酸钙补钙，阿法骨化醇促进钙吸收，，密固达抗骨质疏松。中医予补益肝肾、活血化瘀为主，辅以耳针调整脏腑经络，中药予独活寄生汤加减。
随访 处理
1、 随访：出院1周后随访表示无明显不良反应。并表示半年后复查骨密度，积极治疗改善骨密度预防骨折发生。
2、讨论：患者绝经后女性，经骨质疏松健康教育后，对骨质疏松合并骨折风险有了比较清晰的认知。骨质疏松患者预防骨折的重点还是在有效提高骨密度。
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共1评论最早评论
吴凤军
北京市健宫医院
0学习了
2019-07-16 23:29
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