【一般资料】

男性,71岁

【主诉】

头晕、步态不稳5天

【现病史】

患者入院前5天受凉“上呼吸道感染”后突然出现头晕、步态不稳，伴视物旋转及视物不清，非喷射性呕吐1次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样液体，伴耳鸣；步态不稳，自觉向后倾倒，行走需他人搀扶，伴右上肢不自主运动。入院行头颅MRI检查示轻度脑白质脱髓鞘，右侧大脑前动脉交通段略细。给予口服及静脉对症药物，症状改善不明显。

【既往史】

患者既往有癫痫病史20余年，长期规律口服丙戊酸钠缓释片（0.1g每日2次）、苯妥英钠（0.2g每日2次）。有20年吸烟史，每天约1包；有10多年饮酒史，每日饮酒量50～100g，无酗酒史

【查体】

T:36.1℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:120/80mmhg。轮椅推入病房，查体基本合作。心、肺及腹部查体未见异常。双下肢无水肿。神经系统查体：意识清楚，语言流利，右利手。双眼见水平及垂直眼震，无复视及视野缺损。双侧额纹对称存在，双侧鼻唇沟对称存在，伸舌居中。听力正常。四肢肌力肌张力正常，深浅感觉未见明显异常。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验基本稳准。Romberg征（闭目难立征）不能完成。

【辅助检查】

动脉硬化检测示外周动脉重度硬化。经颅多普勒检查示双侧大脑中动脉、右侧大脑前动脉、右侧大脑后动脉血流速度减慢，频谱图形态未见明显异常。动态脑电图检查示异常脑电图，清醒闭目时各导联以4～6c/s高波幅慢波阵发性发放，波幅220μV。左右下肢动脉血管超声检查示双侧股浅及右侧胫后动脉粥样硬化。

【鉴别诊断】

帕金森综合征症状：常对称起病，步态不稳是最常见的首发症状，尤易向后跌倒，系眼－前庭功能障碍、躯干强直、少动所致。轴性肌强直是本病的另一特征，即颈肌及上部躯干肌强直比四肢强直明显，表现为身体笔直伴颈后仰的特殊体姿。

【诊治经过】

给予对症治疗，口服甲磺酸倍他司汀（6mg每日3次）、丙戊酸钠缓释片（0.1g每日2次）、苯妥英钠片（0.2g每日2次），静脉滴注长春西汀注射液（30mg于0.9%氯化钠注射液250ml，每日1次）、小牛血去蛋白提取物注射剂（1.2g于0.9%氯化钠注射液250ml，每日1次）、泮托拉唑钠注射剂（40mg于0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次）、地西泮注射液（10mg于0.9%氯化钠注射液250ml，每日1次）。入院第2天患者病情无缓解，且渐出现精神症状，主要表现为恐惧、迫害妄想、打斗等，行头颅MRI弥散成像（DWI）未见明显异常。入院第3天患者妄想症状加重，无幻听、幻视、自伤等行为，考虑不能排除药物中毒，暂给予观察。入院第4天血药浓度监测回报：苯妥英钠30.54mg/L（危急值）、丙戊酸钠60.9μg/L。证实患者临床表现（头晕、步态不稳、精神症状）系苯妥英钠血药浓度较高所致，诊断：药物中毒（苯妥英钠），癫痫。调整苯妥英钠口服量（0.1g每日2次），加用拉莫三嗪（25mg每日1次）。患者头晕、步态不稳、精神症状渐好转。入院第13天患者停服苯妥英钠，继续口服拉莫三嗪（50mg每日1次）、丙戊酸钠缓释片（0.1g每日3次）。入院第14天患者病情好转出院。