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突发神志不清1小时

大内科
张医师
复旦大学附属中山医院青浦分院
主诉 病史

患者,男,48岁,以“突发神志不清1小时。”为主诉入院。

病史:1小时前无明显诱因突发神志不清、呼之不应,伴全身抽搐、双眼上翻、四肢僵硬,家人立即拨打120求救电话,约10余分钟后,患者神志逐渐转清,诉头晕、恶心,无头痛、肢体活动障碍及大小便失禁,无明显胸痛、大汗、放射痛,无咯血及呼吸困难,行心电图检查提示:窦性心律,大致正常心电图,头颅CT检查排除脑出血,按“晕厥待查”收住院。有“高血压病”2年,最高140/110mmHg,未正规治疗。

查体 复查

查体:T:36.5℃;P:88次/分;R:20次/分;BP:120/80mmHg,神志清,急性病容;表情痛苦,全身皮肤无黄染、皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双眼睑无水肿,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口唇苍白,鼻唇沟对称,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,无凹陷,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝肋下未触及,肠鸣音5次/分,无双下肢水肿。神经系统检查:Kenig征:阴性;Brudzinski征:阴性;Babinski征:左侧阴性,右侧阴性。

辅助检查:心电图提示:窦性心律,大致正常心电图。血常规、肝功、肾功、电解质、血凝分析、心肌酶回示未见明显异常。彩超提示:双侧颈动脉内中膜增厚、双侧颈动脉粥样硬化斑块形成、左室舒张功能减低、双下肢股动脉粥样硬化斑块形成。头颅CT提示:1、左侧基底节区、侧脑室体旁低密度灶,2、提示两侧上颌窦炎。

诊断 治疗

诊断:1.晕厥待查:急性脑血管意外? 肺动脉栓塞? 急性冠脉综合征?恶性心律失常? 2.高血压病2级 中危组

治疗计划:急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片,立即吸氧、心电监护,给予营养脑细胞、营养心肌、降低心肌耗氧、控制血压、改善心肌代谢等对症治疗。

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