大面积脑梗死
【一般资料】
男性,34岁
【主诉】
间断左侧肢体无力7年,加重2天
【现病史】
患者于7年前无明显诱因出现昏迷,曾在当地医院诊断为"急性脑梗死"后,予以住院治疗,具体治疗方案不详,出院后留有左侧肢体无力后遗症;近2天来患者自觉口唇向右歪斜,左上肢无力症状加重,无呛咳等症状,无头痛,头晕症状,夜间睡眠一般,为进一步治疗,来我院就诊,门诊以“脑梗塞后遗症颈动脉狭窄,高脂血症”收入院,自发病以来,患者精神一般,食欲一般,大小便正常。
【既往史】
既往有“脑梗死、高脂血症”病史,间断口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等药,无系统治疗及定期复查。否认有“糖尿病、高血压、冠心病”病史;否认有肝炎、结核等传染病病史;否认有外伤及输血史;否认有药物及食物过敏史。
【查体】
T:36.5℃,P:85次/分,R:18次/分,BP:130/85/mmhg。神志清楚,言语流利,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇向右歪斜,伸舌偏右,双肺呼吸音清,无干湿罗音及痰鸣音,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,左侧上肢体肌力4级,肌张力不高,左下肢肌力正常,右侧肢体肌力及肌张未见异常,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
核磁共振检查提示:右侧颞叶、放射冠软化灶伴胶质增生、继发局限性脑萎缩,请结合病史;2、枕大池扩大;3、鼻窦炎,双侧上颌窦粘膜下囊肿。颈部血管彩超提示:右侧颈总动脉斑块形成(颈动脉狭窄)
【鉴别诊断】
1、颈椎病:患者病情较长,除头晕及上肢麻木症状外,可伴有颈肩部疼痛等神经根症状,经颅多普勒检查多无明显异常,经症状、体征及辅助检查可鉴别。2、短暂性脑缺血发作:患者多为突发头痛、头晕及偏瘫等症状,但症状短时间内可自行缓解并消失,不超过24小时,经症状、病史及体征可鉴别。3、急性脑出血:患者多因急性头痛、头晕伴神经系统损伤症状,血压可持续增高,如不经积极治疗,症状会持续性加重,甚至出现昏迷等症状危机生命,查体可见肌张力增高等上运动神经元损伤体征,经颅多普勒或CT检查可见出血提示,经病史、症状、体征及辅助检查可鉴别。
【诊治经过】
1、积极完善各项检查,明确诊断。2、戒烟戒酒,低钠低脂饮食,3、改善脑动脉循环、营养脑神经;4、抗血小板、稳定斑块、中药调理;