【一般资料】

女性,49岁 

【主诉】

右乳癌术后3月余，化疗后2周。

【现病史】

患者2018－06-07因“查体发现右侧乳腺肿物1周”就诊于我院普外科，患者于2018－06－01彩超中发现右侧乳腺有一肿物，肿物无明显压痛，乳腺局部皮肤无红肿、破溃，无乳头泌乳及乳头四陷等症状，患者2018－06－12右乳穿刺病理（201890）诊断示：（右乳穿期）浸润性癌，倾向于浸润性导管癌”。2018-06－13于我院行“保乳术＋液窝巴结清扫术”，冰冻石蜡病理（2018099）示：“（右乳）浸润性导管癌，切面S：2×1.5cm：内、外、上、下、底切缘未见病变累及。”术后病理（20184011）：“（右乳）窝淋巴结（2／13）枚查见癌转移：第二组淋巴结（0/3）枚均未查见癌转移。免疫组化：糖蛋白（P－gp）（－），P－谷胱甘肽S转移酶（GSTr）（＋），拓扑异构I（TOOI1）（＋＋），ER（＋+），PR（＋），HR－2（＋），Ki－67（＋）＞25％”、20180629在我科给予AC（表柔比星60mgd1＋环磷酰胺0．8gd1）方案化疗1周期，现患者为求进一步化疗收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食尚可，睡眠较差，体重无明显减轻。

【查体】

T:36.1℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:112/67/mmhg。中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神好，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮诊及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双側瞳孔等大等圆，对光反射与调节反射存在，耳未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两倒扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸无略形，右侧胸壁腋下可见一约10m弧形手术疤痕，右乳头上方2cm有一长约6cm横行手术疤痕，愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及干混性罗音。心前区无降起，心界无扩大，心率76次／分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝牌肋下未及，全腹未及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴杉斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。

【初步诊断】

乳腺癌保乳术后化疗后

【鉴别诊断】

该患者活检病理示:乳腺浸润性导管癌，根据其临床表现、活检病理、治疗经过，认为其诊断明确，无需与其他疾病相鉴别。

【诊治经过】

患者入院后完善相关辅助检查，排除化疗禁忌症，继续给予第2周期AC方案全身化疗:表柔比星60mgd1＋环磷酰胺0．8gd1，出现1度胃肠道反应，2度骨髓抑制，给予帕洛诺司琼止吐、瑞白升血后，好转出院。

该患者诊断明显，系乳腺浸润性导管癌，患者行保乳手术，术后需行放化疗。化疗方案一线选择AC-T方案，AC方案需行PICC穿刺置管术，避免药物外渗，每周给予换药及管道维护。化疗期间，多喝水，清淡饮食，注意复查血常规。3周后继续给予AC方案化疗，4周期后续贯给予单药T多西他赛化疗4周期，化疗结束后或者化疗间期给予放疗。