现病史:今晨6时劈柴时,左眼被柴木片击伤,即感左眼痛、流泪不止、视物模糊,。片刻之后,眼睑出现青肿。即至在我院门诊自行涂以红霉素霉素眼膏后覆盖纱布,并给止痛片和三七片药片,经治疗后眼痛稍减轻。因工作繁忙,仍然坚持医院上班。午后起感左眼胀痛,逐渐加重,并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次,均为胃内容物,服止痛片无效,乃再次要求住院输液治疗,诊断为“虹膜炎”,立即入院。发病以来,患者精神差,二便正常。

T36.3℃,R20次/分,P80次/分,BP110/70mmHg

神志清,精神欠佳。营养偏差,发育正常,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,结膜上下睑结膜充血,上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显,该处血管模糊,乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3,并有细线状白色疤痕;球结膜无充血。因眼睑肿胀,局部触痛明显。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面。颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处,触无震颤,叩诊心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

诊疗计划:

1、完善相关辅助检查,协助诊断,

2、给予抗炎,止血对症治疗,

3、必要时送上级医院专科治疗。