主 诉:视物重影20天，加重10小时。

   现病史:缘于2017-01-13下午看电视时发现视物重影，伴头胀感，无视物模糊、黑朦，无头痛、头

晕，无记忆力下降、意识障碍，无肢体乏力，无四肢抽搐，无发热、胸闷、恶心、呕吐等不适，开始患

者未予特殊处理。患者感视物重影逐渐加重，性质同前于2017-1-18到我院门诊就诊，行头颅MR检查提

示：1.中脑结节状异常信号，考虑海绵状血管瘤合并出血可能性大。收入我科治疗，入院后给予予麝香

保心丸护心、营养神经、稳定动脉粥样斑块等治疗症状好转，2017-1-20签字出院。出院后规律服用出院

后规律服用麝香保心丸1粒 tid、阿托伐他汀钙片20mg qn、甲钴胺分散片1片 tid、阿普唑仑片0.2mg

qn、氟西汀1片 qd、维生素B1 20mg tid 治疗。10小时前自觉视物重影症状较前明显加重，无头晕、头

痛，到我院急诊就诊，行头颅CT示：中脑出血。急诊拟“脑出血”收入我科进一步治疗。患者自患病以

来，患者无发热、畏寒，无腹胀、腹痛及腹泻。精神状态一般，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况一

般，大、小便正常。

    发现“风湿性心脏病”10年余，曾在心内科门诊诊治，给予贝那普利、倍他乐克、氢氯噻嗪、螺内

酯治疗，上次住院期间暂停以上药物。

   既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病

史，于2016年7月于我院普外一科因“胆囊结石”行胆囊切除术，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预

防接种史不详。

         入院查体：T 36.8℃，P 83bpm，R 19bpm，BP 132／86mmHg。心率83次/分，

心律齐整，可闻及心尖区舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，颈动脉处喷射性杂音明 显，未闻及心包摩擦音。专科检查：神清，情绪焦虑。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。左眼 睑稍下垂，左眼眼球外斜位，向下、向右、左下、右下受限，向上稍受限；右眼眼球活动向上稍受 限，双侧瞳孔不等大，右眼直径2.5mm，左眼直径5mm，左侧瞳孔直、间接对光反射消失，右侧瞳孔 直、间接对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，伸舌无偏斜，肌张力正常，四肢肌力远端、近端 均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧腱反射对称，病理征未引出。 

     诊治经过：便常规正常。血常规：白细胞(WBC)9.84×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)

8.51×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.8640↑，血小板(PLT)181.00×10^9/L，血小板分布宽度(

PDW)18.20%↑，平均血小板体积(MPV)12.70fl↑，红细胞(RBC)4.61×10^12/L，血红蛋白(HGB)

137G/L，红细胞压积(HCT)0.4230，大血小板百分比(P-LCR)46.50%↑，淋巴细胞绝对值(LY#)

0.93×10^9/L↓。基础体检,血脂组合,离子7,CRP,CK,糖耐量（空腹）,CKMB：低密度脂蛋白(LDL)

1.51mmol/L↓，载脂蛋白B(APOB)0.48g/L↓，钾(K)3.32mmol/L↓。凝血五项：活化部分凝血活酶时间

(APTT)45.6秒↑。心电图：1、窦性心律 2、电轴左偏 3、一度房室阻滞 4、U波改变。胸部正位：1、

卧位心影增大。2、双肺、膈未见异常。门诊头颅CT平扫正式报告：中脑结节状高密度影，考虑出血，

与2017-01-31前片比较，病灶较前略有吸收。给予麝香保心丸护心，阿托伐他汀钙片稳定动脉粥样斑

块，甲钴胺分散片、维生素B1片营养神经，阿普唑仑片促进睡眠，盐酸氟西汀胶囊抗忧郁等治疗。心

内科会诊意见：建议：1、完善动态心电图，注意有无房颤或AVB；2、可继续予ACEI、倍他乐克及利尿

剂口服治疗，但基础心率不快，且合并一度房室传导阻滞，需密切观察心率、心律情况。按会诊意见

处理，并查动态心电图：1、窦性心律；2、偶发房性早搏，可见房早成对出现；3、偶发室性早搏。患者焦虑症状明显，反复诉头晕不适，神经心理测评：HAMA：5分，没有焦虑症状；HAMD：14分，可能有

抑郁症状。匹茨堡睡眠质量指数：11分，睡眠质量较多方面有困难。90项症状清单：113分。

2017-2-22 复查头颅CT：中脑结节状高密度影，考虑出血，范围同前相仿。

    出院诊断：1.海绵状血管瘤并出血 2.风湿性心脏病 3.高脂血症 4.低蛋白血症 5.右侧颈后部

脂肪瘤 6.左侧乳突炎 7.右侧颈内动脉C7段动脉瘤 8.睡眠障碍 9.焦虑状态

    入院后给予予护心、营养神 经、稳定动脉粥样斑块，复方黄芪益气口服液益气养血

等治疗