【主诉】

主因:言语不利件左侧肢体无力2小时入院。

【现病史】

缘于入院前2小时无明显诱因出现言语不利,伴有口角歪斜、左侧肢体无力症状,当时站立不稳。无头痛、头晕症状无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。症状逐渐加重,在家未予任何处理,来到我院,门诊检查头颅CT示:右侧基底节区及两侧放射冠多发腔梗。随即门诊收入我科。患者自发病来,神志清楚,精神差,食欲可,睡眠可,小便失禁。

T36.5CP64次/分R18次/分BP140/97mmHg发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心率64次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。

神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向左歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力不高;右侧肢体肌力正常,肌张力不高。双侧肱二头肌肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜刺激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

1.脑梗死;2.高血压3级。

【鉴别诊断】

脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别

【诊疗经过】

1.送检血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,吸氧、给予活血、营养脑神经、脑细胞代谢、抗凝、降脂固斑、降压等药物治疗及其对症处理。密切观察病情变化。