【一般资料】

男性,62岁,农民

【主诉】

发现左肺癌一月余，发热三天。

【现病史】

缘于1月前患者因心悸就诊于我院“心血管内科”,查胸部增强CT提示左肺下叶异常密度影,考虑恶性病变,左侧胸腔少量积液。患者无咳嗽、咳痰,无发热、寒战,无胸闷、胸痛等不适症状。于“北京某医院”行左肺叶切除术,术后病理不详。3天前,患者出现发热,体温最高38.2℃,无寒战,伴咳嗽、咳痰,为白色泡沫痰,活动后喘憋,无咯血,无胸痛等不适,现为行进一步治疗入院。

【既往史】

既往冠心病病史半月，余无异常。

【查体】

T:36.8℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/75mmhg。神志清楚,精神可。左侧胸壁可见三条2cm大小手术疤痕,愈合良好,左肺呼吸音低,右肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率78次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常存在,双下肢无水肿。

【初步诊断】

1.左肺癌术后，左侧胸腔积液2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

【鉴别诊断】

1、肺结核球多见于年轻患者,病灶多见于结核好发部位,如肺上叶尖后段和下叶背段,一般无症状,病灶边界清楚,密度高,可有包膜,有时含钙化点,周围有纤维结节状病灶,多年不变。2、肺脓肿起病急,中毒症状严重,多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平。3、肺转移瘤患者有原发肿瘤病史,胸部影像学检査示肺内多发片状阴影,咳嗽症状常不明显。