【一般资料】

赵某，男，65岁，农民。

【主诉】

浮肿8个月。

【现病史】

该患者于8个月前无明显诱因开始双下肢浮肿，晨起眼睑浮肿明显，双下肢沉重感，活动后稍有呼吸费力，当地门诊考虑“冠心病”，予以利尿治疗后好转。但平时仍有下肢踝部轻度浮肿。2月前浮肿加重，曾到医院检查，心电图未见异常，心脏彩超提示：心脏舒张功能减退，尿常规：蛋白（++），仍按照“冠心病”予以口服中药治疗后病情稍好转。一直未进行系统治疗。3天前患者浮肿再次加重，在眼睑、双下肢浮肿的基础上出现了腹部皮下水肿及阴囊水肿，未经治疗，为求进一步诊疗，今日来我院就诊，要求住院治疗，门诊以“浮肿待查”收入院。病程中患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无尿频及尿急，无夜尿增多及血尿，体重稍增加，食欲、睡眠尚可，大便正常，小便稍减少。

【既往史】

体健。无传染病接触史，无外伤手术史，无药物过敏及特殊用药史。

【查体】

体温36.4℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg，患者神志清楚，语言流利，自动体位，查体合作。双眼睑浮肿，面部稍浮肿，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心音稍低钝，心率60次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，可见皮下水肿及阴囊水肿，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢重度可凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

血常规未见明显异常。尿常规：蛋白（+++），潜血（++）。泌尿系彩超：双肾大小形态正常，被膜光滑完整，实质回声均匀，集合系统清晰，左肾肾盂未见分离。于右肾盂见一无回声区，大小为1.0×1.5cm，请结合临床。

【初步诊断】

肾病综合征

【鉴别诊断】

1、心源性水肿：多有充血性心力衰竭及缩窄性心包炎病史，水肿自身体低垂部位开始，进展较慢，多伴有原发心脏疾病的体征，与本病不符。2、肝源性水肿：多有慢性肝病病史，如肝硬化、慢性肝炎等。化验及影像学检查可见肝功能异常及相关肝脏改变，病人可以黄疸、肝脾大及蜘蛛痣等表现，与本病人不符。3、粘液性水肿：多有甲状腺功能减退的表现，水肿为非凹陷性。

【诊疗经过】

入院后完善血生化及凝血功能检查，同时给予改善微循环，调节免疫、扩容利尿、降低蛋白尿及支持对症治疗。入院1天后辅助检查结果回报：凝血四项：FIB：416.82g/L。肝、肾功能未见明显异常。总蛋白：48g/L，白蛋白：27g/L。胆固醇：9.69mmol/L，甘油三酯：1.98mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.55mmol/L。病人尿潜血阳性，进一步提检：血尿位相分析及24小时尿蛋白定量，回报：24小时尿蛋白定量：3.69g/24h，血尿位相分析：红细胞：25-30个/HP，镜检：红细胞多见，均一性红细胞占20%，非均一性红细胞占80%，非均一性红细胞可见淡影红细胞，靶型红细胞及皱缩红细胞。