患者于40天前无明显诱因下出现发热，体温在38℃左右，为午后发热，15天前出现背部疼痛伴下腹部疼痛不适，呈阵发性针刺样疼痛，可以忍受，伴反酸，嗳气，无恶心、呕吐，无大汗淋漓，6天前出现排尿后尿道针刺样疼痛不适，后缓解，无咳嗽、咳痰、喘憋，无胸痛，无心前区疼痛、大汗淋漓,无头疼、头晕,在村卫生室予以肌注药物治疗（具体药物名称及剂量不详）2次，效果欠佳，现为进一步诊治，来院。患者自本次患病以来精神一般，饮食睡眠尚可，大便正常，体重下降约3kg。为进一步治疗来院就诊。

既往右颞侧皮肤恶性肿瘤术后8年”；无肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无重大外伤史，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，无疫区居住史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无饮酒史，无毒物接触及重大精神创伤史。

婚育史

适龄结婚，配偶健康，育有2儿3女，均健康，家庭和睦。

家族史无异常。

患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无皮疹、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发色灰白，分布均匀；眼睑及面部无浮肿，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，听力可；鼻通气良好，鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，齿龈无肿胀，舌体不大，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动及动度相等，双侧触觉语颤相等，双肺叩清音，双侧肺呼吸音低，肺底可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率94次/分，心律规则，心音正常，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，脐无异常分泌物，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力及肌张正常。

化验检查如下:

胸部CT如下图所示:

2.右侧胸腔积液

入院后完善相关辅助检查，具体看下面的图。给予抗感染，行胸腔闭式引流，引流出大量乳白色稠厚液体，送胸水分析和细菌培养和药敏。胸水分析如下图所示:

多次胸水培养均未培养出阳性细菌。目前仍在持续进行抗感染及胸腔引流，不再有发烧。

（1）胸腔积液是多种疾病的特殊临床表现之一，而不是一个独立的疾病。其诊疗核心是采用能够采用的手段查找病因（原发病），并纳入相应指南进行诊疗。

（2）确定胸腔积液诊断是否成立。排除膈肌上抬、膈疝、腹腔积液、肺实变、大叶性肺炎等等。

（3）判断胸腔积液是否具有可穿刺的标准与条件。

（4）判断是漏出液还是渗出液。

（5）依据漏出液或者渗出液的线索，积极寻找病因（原发病）。

（6）针对病因（原发病），依据相应的指南与路径进一步诊断和治疗。

Light标准：符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液（最好是首次胸水）

（1）胸水蛋白/血清蛋白>0.5。

（2）胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。

（3）胸水LDH/血清LDH>0.6

接下来的处理:

（1） 漏出液：①积极寻找病因（原发病）。②确诊是低蛋白血症导致的胸腔积液，停止排液。③心衰病人可以停止排液，也许可缓慢排液。④不能明确原发病的漏出液，积极排液后，复查CT，下一步检查重点是肿瘤。⑤明确原发病的积极治疗原发病或者请相关科室会诊。

（2）渗出液：①积极寻找病因（原发病）。②确诊结核性的纳入肺结核诊疗指南。③明确是恶性胸腔积液，进一步查找原发病灶、病理学依据。依据病理学综合评估，决定下一步治疗方案。④明确其他原发病的，积极治疗原发病。⑤不能明确原发病的，下一步检查重点是结核与肿瘤。

（3）乳糜等其他性质的胸水：依据相关线索积极寻找原发病。

五常见胸腔积液的针对性治疗

 

1.结核性胸腔积液

（1）诊断条件

①临床诊断核心指标：渗出液、ADA> 40μ/L、LDH> 200u/L。

②临床诊断辅助指标：PPD≥++，T-SPOT阳性结果。

③确诊支持指标：胸水涂片、胸水培养、PCR、胸膜活检组织涂片或培养：结核菌阳性。

（2）抗结核方案：①单纯结核性胸腔积液2HRZ E /4HR，或者3HRZ E /3HR方案。②合并空洞型肺结核3HRZ E /（3-6）HR方案。③合并肺外结核3HRZ E /（3-15）HR方案。

（3）引流管留置时间：抗结核药物一般7-14天才能达到有效治疗作用。对于中、大量胸水，可以留置7天以上。

（4）肝功能等等随访时间：出院后7天、14天、30天、2个月、3个月，以后至少每2个月随访一次。有异常情况调整随访时间。

（5）胸片或者CT复查时间：出院后14天、2个月、6个月。有异常情况调整随访时间。

2. 恶性胸腔积液

（1）诊断条件

①临床诊断核心指标：渗出液、肿瘤标志物升高且高于血清值、LDH> 1000u/L、葡萄糖低于血清值、细胞计数淋巴细胞占优势。

②确诊指标：胸水细胞学、组织病理学找到肿瘤细胞。

（2）胸水细胞学没有找到肿瘤细胞的恶性胸腔积液处置措施。

①胸水排出后复查CT或者其他影像学检查。

②胸膜活检术

③电子支气管镜检查

④经皮肺穿刺

⑤肺外器官的针对性检查（肝癌、卵巢癌、甲状腺癌等等检查）

（3）源自于呼吸系统之外恶性胸腔积液的处置

①请相关科室会诊，考虑专科治疗。

②肿瘤多学科会诊，进行综合治疗。

③按照下述恶性胸腔积液的胸水管理办法处理胸水。

（4）源自于呼吸系统肿瘤的恶性胸腔积液的处置。

①发现恶性细胞，积极进行分子免疫组化、基因测序等等。

②小细胞肺癌PS评分许可，依然可以化疗。

③非小细胞肺癌PS评分许可，多学科会诊讨论许可后，也可以针对原发肿瘤化疗。

④PS评分不好的，争取家属及病人意见，决定是否姑息治疗。

⑤依据家属及病人的意愿，可以进行分子靶向治疗及免疫治疗。

（5）恶性胸腔积液的胸水管理

①原则：恶性胸腔积液生存期多不长，应该遵循“医患共同决策”理念，与家属、病人反复沟通，制定总体治疗策略。

②临床观察，就是指针对恶性胸腔积液本身不做任何治疗干预。

③置管引流：于肋间置入小口径引流管引流胸水，随时排液，以缓解呼吸困难症状，减轻痛苦。

④胸膜固定术：非病人与家属强烈要求，不推荐使用。

⑤胸腔内给药方式的化疗：非病人与家属强烈要求，不推荐使用。

3. 心源性胸腔积液

（1）诊断条件

①漏出液

②心脏超声心动图、心电图、影像学有心衰证据。

③BNP升高

④有心脏病史、高血压史、心衰史等等进行推断。

（2）治疗策略

①通过病史推断是心源性胸腔积液的，先规范化抗心衰治疗。多数胸水可以吸收。当抗心衰治疗效果不好时，才考虑胸腔穿刺抽液。

②胸腔穿刺发现是漏出液，并且考虑心衰时，积极查找心衰的原因，进行相关检查（超声心动图、心电图、BNP、心肌酶谱等等）。同时请心血管科会诊。

4. 病灶旁胸腔积液

（1）定义：发生在原发病旁边的胸腔积液，多数是微量胸水。

（2）常见病灶旁胸腔积液：肺炎旁PE、肺脓肿旁PE、肿瘤旁PE等等。

（3）意义：通过病灶旁胸腔积液的检查，可以提高原发病的病原学诊断率，明确病变性质，利于精准治疗。

（4）措施：采用能够采用的手段，获取病灶旁胸腔积液，进行胸水的：常规、生化、病理细胞学、培养、涂片等等，乃至结核菌的相关检查。

（5）目标：依据胸水检查获得的病原学资料，精准治疗原发病。

总结，根据诊断思路，本患者考虑结核引起胸腔积液可能性较大，不完全排除恶性肿瘤可能。下一步完善结核以及肿瘤指标，胸水引流干净后再次做胸部CT检查。进行进一步排除。