【一般资料】

女性，22岁，学生

【主诉】

反复发热伴头痛3月，加重1天

【现病史】

患者缘于入院3月前无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃左右，伴头痛，表现为全头胀跳痛，无恶心、呕吐，未予重视，自服药物后体温可恢复正常。此后又间断出现低热，伴全头胀痛，自行口服退热药物（具体药物不详）后又可缓解。否认乏力、夜间盗汗等。入院1天前再次出现发热，体温最高38.8℃，同时伴有头痛及频繁呕吐，非喷射性。口服药物无效，遂就诊于我院。自发病以来，精神、睡眠可，饮食较少，二便正常。

【查体】

血压110/70mmHg，心率66次/分，体温37.4℃，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹平软，无压痛反跳痛。神经系统查体：神志清楚，言语流利，应答切题；双眼运动充分，未引出眼震；示齿口角不偏，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，双侧病理征阴性。颈部有抵抗，克氏征阳性。

【辅助检查】

头颅CT示脑实质肿胀明显，双侧脑室小。根据查体，定位于脑膜神经根病变；双侧侧脑室受压缩小，提示脑水肿明显，故定性考虑中枢神经系统感染-脑膜炎。入院后行腰椎穿刺术，以腰3、4椎间隙为穿刺点，穿刺成功后可见清亮脑脊液流出，测压力>330mmH2O，留标本10ml，分别送检常规、生化、细胞学、抗酸、墨汁及结核杆菌抗体三项等。实验室结果回报：一小时血沉(36，H，mm/h)；C反应蛋白(32.3，H，mg/l)；脑脊液生化：脑脊液蛋白定量(0.52，H，g/L)；脑脊液氯化物(133.00，H，mmol/L)；脑脊液糖定量(2.70，L，mmol/L)；脑脊液常规：体液白细胞(547.0，N，*10^6/L)；体液红细胞(296.0，N，*10^6/L)；体液单个核细胞(78.4，N，%)；体液多个核细胞(21.6，N，%)；墨汁染色未见新型隐球菌，结核杆菌抗体三项阳性。根据脑脊液细胞数547*10^6/L符合细菌感染表现，单核细胞百分比占78.4%。

【初步诊断】

脑膜炎/垂体脓肿（结核性）

【鉴别诊断】

颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。

【诊疗经过】

给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核、甘露醇脱水降颅压治疗。患者未再出现头晕、头痛、呕吐等不适。因近3个月无月经来潮，请内分泌科会诊，因入院后甲功检查：T3:1.1nmol/L，FT4：7.8pmol/L，激素六项均正常，血清皮质醇节律正常，子宫、附件均未见异常。考虑垂体脓肿（结核性），患者闭经可能与垂体脓肿有关。请神经外科会诊，正规抗结核治疗，监测颅内压及CFS细胞数、体温、出入量，定期查视力、视野、垂体增强MR，若脑膜炎症状消失，脑脊液细胞数转阴，如视力、视野损害加重，MR提示脓肿明显增大，甚至压迫视交叉，则可考虑经蝶手术+引流。患者及家属拒绝手术。

【病例分析】

住院期间多次复查腰椎穿刺术，脑脊液压力下降至正常范围，白细胞数降至16个，患者未再出现发热、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适，复查垂体增强MRI，垂体脓肿无明显增大，考虑抗结核治疗有效。患者要求出院，随访患者垂体脓肿逐渐缩小。