打开应用宫颈鳞状上皮内病变III级累及腺体 ~~~宫颈癌
妇产科天使计划-MED 48 Angel
李医师
河北医科大学第四医院
主诉 病史
患者：女/六十三岁
主诉:绝经后阴道出血3+月。
现病史:患者3+月前出现阴道出血，就诊于✘✘医院，查妇科超声示:宫颈部低回声团块；HPV(16+),TCT:鳞状上皮细胞内低度病变，遂行阴道镜+活检，病理结果示:(宫颈)慢性宫颈炎，局灶HSIL(CINIII级)；(宫颈管)鳞状上皮乳头状增生伴重度不典型增生，不除外癌变，建议会诊。于我院病理会诊结果:宫颈高级别鳞状上皮内病变(CINIII级)，遂就诊于我院妇科门诊，行宫颈LEEP术，妇科超声示:宫颈2.6×3.2cm，宫颈前后唇可见约2.2×2.7×2.2cm的回声减低区，边界尚清，宫颈占位性病变。宫颈组织病理:P16(+)，Stathmin(+),Ki67(全层+)；1-2点、6点:宫颈高级别鳞状上皮内病变(CINIII累及腺体)；4点:宫颈高级别鳞状上皮内病变(CINII级累及腺体)；7点、10点:灶性高级别鳞状上皮内病变(CINII级累及腺体)；9点:慢性宫颈炎及宫颈内膜炎；2点、6点、10点:内切缘可见高级别鳞状上皮内病变。基底补刀:宫颈高级别鳞状上皮内病变(CINIII级累及腺体)。患者无阴道排液及烂肉样组织排出，无腹痛腹胀，无尿频尿急等不适。门诊以“宫颈鳞状上皮内病变III级累及腺体”收入院。
既往史:既往体健。
月经生育史:孕3产2，足月产2次，流产1次。
家族史:母亲因“肝癌”去世，父亲猝死，具体死因不详。
查体 复查
发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，步入病房，精神尚可，慢性病容，表情自然，体型匀称，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染;未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳未见异常，鼻未见异常，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈静脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未触及包块。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无异常。呼吸动度正常，肋间隙正常;触觉语颤两侧无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，无皮下捻发感;双肺叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心包摩擦感未触及;心界未见明显扩大;律齐，心率68次/分，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2>A2，心包摩擦音未闻及。腹部平坦，无疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常搏动;腹软，无压痛反跳痛，无液波震颤及振水音，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性;腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，双肾区无压痛叩击痛;肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门外生殖器:未见明显异常。脊柱四肢:右臂可见陈旧手术瘢痕？，活动自如。双下肢无明显水肿，无下肢静脉曲张。足背动脉搏动:左侧正常，右侧正常。神经系统:浅反射正常，肱二头肌腱反射无增强或减弱，肱三头肌腱反射无增强或减弱，跟腱反射无增强或减弱，Kering征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。
妇科情况:
腹部:腹部平坦，无疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，未见异常搏动；腹软，无压痛反跳痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
双合诊:已婚经产型外阴。阴道通畅，阴道壁粘膜光滑，无出血点及充血点。宫颈呈LEEP术后改变，少量阴道分泌物。子宫前位，活动可，无压痛，双附件区未触及明显异常。
三合诊:直肠粘膜光滑，双侧主韧带、骶韧带弹性正常，无结节，双侧宫旁间隙正常存在。指套无血染。
诊断 治疗
初步诊断:
1、宫颈鳞状上皮内病变III级累及腺体
2、宫颈LEEP术后
8.25号
患者一般情况可。辅助检查:血常规:白细胞计数6.94×109/L,中性粒细胞百分比51.80%，血红蛋白126.0g/L,血小板计数305×109/L；电解质:钠142.2mmol/L,钾3.87mmol/L,钙1.92mmol/L；肝肾功能:谷丙转氨酶9.0U/L,白蛋白43.3g/L,肌酐55.3umol/L；肿瘤标记物:癌胚抗原2.64ng/mL，鳞状上皮细胞癌抗原7.80ng/mL。查房后指示:积极完善相关化验检查，待结果回报后制定下一步诊疗计划。密切关注患者病情变化。
8.26号
胸片示:左下肺局限性条索影；支气管炎，请呼吸科会诊，会诊意见:1、完善胸部CT；2、给予化痰、雾化治疗。查房后指示:积极完善相关化验检查，戒烟，给予雾化吸入治疗。密切关注患者病情变化。
8.28号
妇科超声:宫颈前后唇消失，可见3.4cm×3.3cm低回声区。宫颈占位(考虑Ca)。胸部CT示:右肺微结节，建议观察；左肺下叶背段微结节；右肺中叶钙化点；右肺上叶及两肺下叶条索影。查房后指示:严格戒烟，行宫腔镜下宫颈肿物电切术，明确病变性质，择期手术。
8.30号
全腹MRI示:宫颈肿物，考虑宫颈癌；左侧髂血管旁淋巴结增大；肝内多发小囊肿？，建议定期复查；右肾囊肿。查房后指示:患者化验检查结果回报无明显手术禁忌，拟于明日在静脉麻醉下行宫腔镜下宫颈肿物电切术，详细并反复向患者及家属交代手术风险，术中术后相关并发症及注意事项，患者及家属表示理解知情，同意手术并签字。
8.31号
于今日在静脉麻醉下行宫腔镜下宫颈肿物电切术，术中见:宫颈管6点到10点可见糟脆毛糙组织，宫颈形态正常，双侧输卵管开口可见，子宫内膜未见增厚。手术顺利，术毕安返回房。术后给予抗炎、止血治疗。
9.1号
查房后指示:积极术前肠道准备，待病理结果回报后择期手术。
9.3号
宫颈肿物电切术病理结果示:乳头状鳞状细胞癌。修正诊断为:宫颈鳞癌IB1期。查房后指示:化验检查结果回报未见明显手术禁忌，拟于明日在全麻下行腹腔镜下广泛子宫双附件+盆腔淋巴结切除术，详细并反复向患者及家属交代手术风险，术中术后相关并发症及注意事项，患者及家属表示理解知情，同意手术并签字。密切关注患者病情变化。
9.4号
今日在全身麻醉下行腹腔镜下广泛子宫双附件+盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结切除术，术中见:子宫萎缩，双附件未见明显异常，左盆可见肿大淋巴结，最大直径约2cm；右盆可见肿大淋巴结，最大直径约1.5cm.；腹主动脉旁未见肿大淋巴结。手术顺利，术毕安返病房。术后给予抗炎、补液、营养支持治疗。米密切关注患者病情变化。
9.5号
查房后指示:停各项生命体征监测。给予给予抗炎、补液、营养支持治疗。嘱患者家属按摩双下肢以促进血液循环，预防下肢静脉血栓形成。密切关注患者病情变化。
9.9-9.7号
查房后指示:继续给予补液、营养支持治疗。嘱患者适当饮水、进流食促进胃肠蠕动。给予低分子量肝素钠注射液 0.4ml 皮下注射预防下肢静脉血栓形成。撤除腹腔引流管。适当下床活动。密切关注患者病情变化。
9.10号
今日在无菌操作下给予腹部切口拆线，腹部切口愈合良好，无红肿、硬结。今日撤除阴道引流管。术后病理结果回报:全切子宫，大小7cm×5cm×3cm,壁厚2.5cm，宫颈处可见一个3cm×2cm×1.4cm的肿物，切面灰白质脆。宫颈角化型鳞状细胞癌侵及肌层>1/2，未见明确脉管瘤栓。宫颈管内口受侵，侵及肌层>1/2。老年性宫内膜炎。阴道残端(–)。双侧宫旁组织(–)。双附件(–)。淋巴结:左盆0/18，右盆0/14，腹主动脉旁0/7，右腹股沟0/1转移。查房后指示:患者术后恢复良好，予以结账出院。嘱其出院后:1、注意休息，加强营养；2、禁盆浴及性生活2个月；3、术后2个月撤尿管，测残余尿；4、待身体恢复后尽快到妇瘤科联系放疗；5、随诊期限5年，不适随诊。
随访 处理
入院后完善相关化验检查，于8.31日行宫腔镜下宫颈电切术，宫颈肿物电切术病理结果示:乳头状鳞状细胞癌。修正诊断为:宫颈鳞癌IB1期。查无手术禁忌，于9.4日在全麻下行腹腔镜下广泛子宫双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术，手术顺利，术毕安返病房。术后给予抗炎、补液、营养支持治疗。术后恢复良好，予以结账出院。
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共2评论最早评论
- 李萌回复陈静：是的。而且现在好多30左右的就有癌前病变了
陈静
东阿县妇幼保健院
0每年一次癌前筛查还是有好处的，及时发现异常，尽早治疗。
2018-11-05 21:58
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