患者男,47岁

因“下肢乏力十余年,加重伴双上肢乏力、麻木半年”入院

现病史:患者十余年前无明显诱因出现双下肢乏力,程度轻微,不伴头晕、头痛、恶心、呕吐, 无发热、咳嗽、心慌、胸闷、晕厥等,曾于外院就诊,行头+颈椎+腰椎CT检查,未见明显异常,未予特殊治疗(具体不详,未见报告),半年前患者感冒后出现双下肢乏力加重,右侧明显,伴发热、咳嗽,伴双上肢乏力、麻木,时有左侧臀部酸痛,行走不稳,说话欠清,偶有口吃,再次于外院行颈腰椎CT检查提示：腰椎间盘突出症,给予康复理疗,症状有所改善,今为进一步诊治来我院就诊,门诊以“下肢乏力待查”收入院

起病以来,患者精神、饮食、睡眠欠佳,经常便秘,小便正常,体力下降,体重无明显变化

既往无特殊

查体:T:36.4°C,P:79次/分,R:20次/分,BP:118/85mnHg。神志清楚,查体合作,面容:正常,淋巴結:全身浅表淋巴结未见肿大。心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿。

神经内科查体:神清,说话欠清,伸舌居中,四肢肌力正常,右侧肢体肌张力增高,右下肢腱反射活跃,右側明显,右侧 Hoffmann征(+),双侧类 Rosso1imo征(+),病理征(-)。感觉系统检查无明显异常。共济运动正常。 Kernig征(-)

辅助检查:2017-10-12厂东省水电医院颈腰椎CT平扫:C4/5椎间盘向后突出;c5/6椎间盘向左侧后方突出;相应椎管狭窄;L4/5C4/5椎间盘向周围出。

初步诊断

四肢乏力待查:脊病变

颈腰椎间盘突出

诊疗计划:

1、完善血、尿常规、肝肾功能、头+颈椎MRI+MRA、颈胸椎MRI+增强、肌电图等检查

2、给予脱水、营养神经、改善循环、磷酸肌酸钠等对症支持治疗

3、密切观察病情变化,根据病情及时处理。

鉴别诊断:

1.急性脊髓炎:有损害平面以下的感觉减退或或消失,且括约肌机能障碍较明显,虽然急性期也呈弛缓性 瘫痪,但有锥体束征。

2.周期性麻痺;发作性肢体无力,也可有呼吸肌受累,但发作时多有血钾降低和低钾性心电图改更, 补钾后症状迅速缓解