【一般资料】

性别:女年龄:61

【主诉】

患者腰部疼痛、双手麻木十多年,加重一周。

【现病史】

患者十年前无明显诱因出现腰部疼痛,双手麻木,渐渐加剧,无畏寒发热,无恶心呕吐等其他不适,多方就诊以颈椎病予以治疗效果不明显,1周期前患者上述症状加重,随来我院就诊,门诊以“混合型颈椎病”收住入院。入院症见:患者神清,精神尚可,腰部疼痛,双手麻木,渐渐加剧,无恶心呕吐,无心慌气短,无头痛头晕等不适症状,夜寐欠佳,饮食尚可,二便调,体重无改变。

【既往史】

既往有颈椎病病史数年,否认有传染病史,否认有药物食物及花粉过敏史。个人史:出生并生长于原籍,否认疫区旅居史及疫水接触史,否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好。月经史:月经史正常。婚育史:已婚已育,家人体健。家族史:否认有家族性疾病及遗传病史

【体格检查】

T:364℃P:87次分R:18次分BP:113/49mmHg发育正常,营养一般,神志清楚,步入病房,自动体位,应答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见肝掌,未见皮疹、出血点,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,颜面无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径为2.5mm,对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲,双侧上颌窦、额窦等处无压痛,外耳道无溢液,双侧听力正常,乳突无压痛,唇无紫绀,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,鼓腮无漏气,口腔黏膜无溃疡,无龋齿,牙龈无出血和溢浓,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无压痛,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,未闻及明显血管杂音,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大及明显震颤,未触及包块,胸廓对称无畸形,局部无隆起及凹陷,呼吸运动两侧对称,双侧语颤正常,未触及胸膜摩擦感,两肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无异常搏动及隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间,左锁骨中线内侧约0.5cm,心界无扩大,心率次87/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,全腹无压痛,无反跳痛、墨菲氏征阴性、麦氏点压痛阴性,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿肛门及外阴未见异常,两侧膝反射正常,巴宾斯基征阴性

【初步诊断】

1.混合型颈椎病2腰椎间盘突出症

【鉴别诊断】

1.腰椎结合或肿瘤:腰椎骨、关节结合和肿瘤均是腰痛的重要原因,此两种病后果很严重,不容延误,故对可疑的腰痛患者应常规行X线摄片,必要时做核素骨显像,以协助诊。2.神经根及马尾肿瘤:神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出,马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢,成进行性损害,通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发疾病

【诊疗经过】

1.按内科护理常规,二级护理,低盐低脂饮食,测血压qd,留陪一人2.入院后积极完善相关检查:(三大常规、心电图、腹部超声、颈部及腰部DR摄片等相关检查。)3.给予物理康复理疗及预防骨质疏松等综合治疗。

【临床诊断】

1.混合型颈椎病2腰椎间盘突出症

【病例分析】

该患者因长期腰痛伴双手麻木10余年，加重1周入院治疗。入院后进行常规检查示:C3~6骨质增生，L3~5骨质增生。考虑患者年龄较大分析为颈腰椎退变为主，经推拿、牵引等理疗对症处理病情明显好转。出院医嘱:避免不当姿势，卧硬板床，避免扭伤受凉等，适当活动，随诊。