主诉：头晕乏力1月，加重伴行走不稳5天　　　　　　　　　　　

　　现病史：患者于1个月前无明显诱因开始出现头晕，改变体位后明显，伴全身乏力，无畏寒发热，无头痛，无心慌胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无四肢抽搐，无意识障碍等，于2018.7.16在当阳市人民医院行脑动脉+头颅+颈椎磁共振示1.右侧基底节区及双侧放射冠区少许腔隙性缺血、梗死灶2.轻度脑白质脱髓鞘，脑萎缩3.脑动脉硬化4.颈椎退行性病变，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出；心脏彩超示舒张功能降低，各房室腔未见异常；颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化斑块形成；经过住院治疗（具体不详）半月后好转出院，但仍有阵发性头晕；近5天来患者感头晕较前明显加重，伴行走不稳，今晨出现视物旋转，动则明显加重，家属遂呼叫救护车送入我院，急诊以"1.脑血管意外 2.颈椎病"收住我科。

主诉：头晕乏力1月，加重伴行走不稳5天　　　　　　　　　　　

　　2、现病史：患者于1个月前无明显诱因开始出现头晕，改变体位后明显，伴全身乏力，无畏寒发热，无头痛，无心慌胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无四肢抽搐，无意识障碍等，于2018.7.16在当阳市人民医院行脑动脉+头颅+颈椎磁共振示1.右侧基底节区及双侧放射冠区少许腔隙性缺血、梗死灶2.轻度脑白质脱髓鞘，脑萎缩3.脑动脉硬化4.颈椎退行性病变，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出；心脏彩超示舒张功能降低，各房室腔未见异常；颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化斑块形成；经过住院治疗（具体不详）半月后好转出院，但仍有阵发性头晕；近5天来患者感头晕较前明显加重，伴行走不稳，今晨出现视物旋转，动则明显加重，家属遂呼叫救护车送入我院，急诊以"1.脑血管意外 2.颈椎病"收住我科。

　　自起病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便可，体力下降，体重无明显变化。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

既往史：有高血压病3级病史20年余，一直服用非洛地平缓释片5mg/日治疗，血压控制可；有颈椎病病史20年余，未正规治疗；否认有"糖尿病""冠心病"等慢性病史，否认有"肝炎"、"结核"等传染病史。有青霉素药物过敏史，表现为皮疹；1998年行双眼白内障手术治疗；吸烟50年余，未戒；无饮酒史。　　

体格检查：体温:36.5℃ 脉搏:72次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg，神志清楚，精神差，痛苦貌，颈软，旋颈试验阳性，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆直径3mm，光反射灵敏，胸廓正常，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率72bpm，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力4级，左侧巴氏征阳性。

门诊资料：2018.7.16在当阳市人民医院行脑动脉+头颅+颈椎磁共振示1.右侧基底节区及双侧放射冠区少许腔隙性缺血、梗死灶2.轻度脑白质脱髓鞘，脑萎缩3.脑动脉硬化4.颈椎退行性病变，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出；心脏彩超示舒张功能降低，各房室腔未见异常；颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化斑块形成。

初步诊断：1.脑梗死 2.双侧颈动脉硬化斑块形成 脑动脉硬化 3.颈椎间盘突出症

4.高血压病3级（极高危） 5.脑萎缩

诊断依据：因"头晕乏力1月，加重伴行走不稳5天"入院；于1个月前无明显诱因开始出现头晕，改变体位后明显，伴全身乏力，无畏寒发热，无头痛，无心慌胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无四肢抽搐，无意识障碍等，于2018.7.16在当阳市人民医院行脑动脉+头颅+颈椎磁共振示1.右侧基底节区及双侧放射冠区少许腔隙性缺血、梗死灶2.轻度脑白质脱髓鞘，脑萎缩3.脑动脉硬化4.颈椎退行性病变，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出；心脏彩超示舒张功能降低，各房室腔未见异常；颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化斑块形成；经过住院治疗（具体不详）半月后好转出院，但仍有阵发性头晕；近5天来患者感头晕较前明显加重，伴行走不稳，今晨出现视物旋转，动则明显加重，家属遂呼叫救护车送入我院；既往有高血压病3级病史20年余，一直服用非洛地平缓释片5mg/日治疗，血压控制可；有颈椎病病史20年余，未正规治疗；查体：精神差，痛苦貌，颈软，旋颈试验阳性，四肢肌力4级，左侧巴氏征阳性。

鉴别诊断：脑出血：好发于50-70岁，男多于女，冬春季多发，患者多有高血压病史，多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情数分钟至数小时内达到高峰，主要表现有头痛、肢体偏瘫、意识障碍等，行头颅CT或颅脑MRI有助于诊断。

诊疗计划：1.完善相关辅检（血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱、心电图、头颅CT等）；2.行告病重、吸氧、改善微循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、稳定血管斑块、维持水电解质平衡等对症支持治疗；3.根据病情变化随时调整治疗方案；4.若病情加重随时转上级医院进一步治疗。

低盐低脂饮食，禁烟禁酒，定期复查头颅ct，必要时赴上级医院进一步检查治疗，不适随诊。