主诉:发现左乳头周围肿、骚库2年余。

现病史:患者自诉于2年前无中发现左乳头周围红肿、骚痒,当时约3*厘米大小

无明显疼痛,与月经无明显关系,无破溃,无乳头溢血、溢液,无发热、畏寒、低热盗

汗,无咳嗽、咳痰等不适,前往哈励逊医院皮肤科涂膏药,效果欠佳,自觉红肿,、骚库面

缓慢增大。2018-03-02院病理,派杰氏病,长轴未切净。2018-03-12超声示:左乳乳头后

方非均质低回声,双乳腺体层回声欠均。为求进一步诊治,来我院门诊,以乳腺癌收入找科

住院治疗。

起病以来,精神食欲如常,二便正常,体重未减轻。

既往史:既往高血压病史5年余最高达180/100m,口服替米沙坦片,氨氯地平片

血压控制可。糖尿病病史18年余拾予肌注肤岛素早晚餐前14单位,午餐前口服二甲双胍格列

本脲11,血糖控制可。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认心脏病史,否认脑血管疾病、精神

疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详

个人史:生于河北衡水武邑,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,居住及工作环

境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无吸烟、饮酒、药物等嗜好,无冶游史。

月经史:月经周期规则,月经量中等,颜色正常,无血块、无痛经。

婚育史:适龄结婚,配偶体健,育有2子体健生育史

家族史:兄弟姐妹健在,家族内未询及类似病例,否认家族性遗传病史。

体格检查

体温:36.5℃,脉搏:103次/分,呼吸:20次/分,血压:128/68ml

发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切

题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼脸无浮肿,眼

球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双側瞳孔正大等圆

对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻

翼煽动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充

血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脒怒张,气居中,甲状腺无肿

大,无血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音

清晰,未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖博动位于第五肋间左锁臀中线

内0.5cm,未触及细震颤,心界无扩大,心率脉搏103次/分,律齐,心音无明增和油

弱,各瓣膜听途区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见患壁静脉曲张,无胃肠型

体格检查

体温:36.5℃,脉搏:103次/分,呼吸:20次/分,血压:128/68ml

发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切

题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、双眼脸无浮肿,眼

球活动自如,无外突,结合膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双側瞳孔正大等圆

对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。外鼻无畸形,鼻通气良好,无鼻

翼煽动,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中,无震颤,咽部无充

血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,无颈静脒怒张,气居中,甲状腺无肿

大,无血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音

清晰,未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖博动位于第五肋间左锁臀中线

内0.5cm,未触及细震颤,心界无扩大,心率脉搏103次/分,律齐,心音无明增和油

弱,各瓣膜听途区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见患壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,

全腹无压痛及腰肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性,肝区无叩

击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,活动自

如,关节无红肿,无杵状指(趾),双下肢无浮肿,双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌

张力正常。生理反射存在,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

专科检查

双乳形态基本对称,无下垂,左乳乳头周围皮肤红肿,约6*6厘米,表面皮肤

皮样

外观、酒窝征,双侧乳头无溢液、无偏斜,双乳扪之质韧,右乳未扪及孤立肿块。双侧腋窝

及锁骨上下区未扪及明显肿大淋巴结。双上肢无肿胀,肩关节活动正常。

助检

2018-03-02哈院病理:派杰氏病,长轴未切净

2018-03-12超声示:左乳乳头后方非均质低回声,双乳腙体层回声欠均。

血钾6.09m1/,肾功能回报:尿素氮10.8m1/L肌酐149.8uml/L

尿酸352.9 urmol/L葡萄糖10.77mmol。

乳腺恶性肿瘤，高血压三级，二型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾衰竭

行术前准备，行乳腺癌改良根治术

术后切口感染，给予撑开切口，引流，换药治疗，经治疗切口愈合良好。