【一般资料】

男，43岁

【主诉】

因左足后跟外侧无明显诱因出现破溃来笔者科室治疗。

【现病史】

破溃约3cm×3cm×3cm，基底苍白伴坏死组织紧密附着，有明显渗出及异臭味，触痛不明显，双侧足背动脉搏动有力，双下肢血管彩超：双下肢动脉闭塞2级，行左足溃疡清创术后创面缩小好转出院。患者出院后因左足破溃加重（图1），创面疼痛，发热，体温最高达39℃，伴畏寒、寒战，以“左足后跟外侧破溃5周，加重伴发热4d”再次收治入本院。

患者糖尿病史7年余，日常予精蛋白锌重组赖脯胰岛素及阿卡波糖控制血糖，随机血糖波动在9.0～13.0mmol/L。

【初步诊断】

（1）左糖尿病足溃疡并感染；（2）2型糖尿病。

【治疗】

入院后予以查血常规：白细胞27.49×109/L，中性粒细胞23.57×109/L；生化检查：空腹血糖17.5mmol/L，糖化血红蛋白11.3%；创面细菌培养：大肠埃希氏菌（产超广谱β内酰胺酶菌株）、链球菌，血培养阴性。入院后即予溃疡创面局部清创引流及每天碘伏纱清洗换药、头孢三代及亚胺培南西司他丁钠治疗感染、控制血糖等对症支持治疗。因患者创面疼痛难忍［VAS视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评分8分］，持续发热（体温38.5～40℃）、高血糖（随机血糖15.2～26.5mmol/L），溃疡创面进一步扩大，左足踝部表面大片发黑，伴较多渗液及恶臭，于入院第5天送手术室行左糖尿病足扩大清创术。术前患者左足足背动脉可触及，左足X线片：左踝关节骨关节未见明显异常，周围软组织肿胀、积气，见左足外踝部皮肤坏死脱落，足后跟外侧及足背部红肿，伴大量渗液（图2、3）；左足内踝部大片皮肤发黑，表面破溃流脓，恶臭明显（图4、5）。术中清除皮下坏死组织见踝关节囊及骨质外露，周围肌腱、跟腱坏死，大量恶臭脓液流出（图6、7），内外踝贯通积脓伴大量黄黑色坏死组织，踝关节关节囊积脓破坏明显（图8、9），予切除坏死组织，暴露至正常组织。术后诊断：（1）左糖尿病足并湿性坏疽；（2）2型糖尿病。术后第一天患者创面疼痛缓解（VAS评分4分）、无发热、空腹血糖降至12.5mmol/L。患者术后继续予抗感染、创面碘伏纱换药、纠正贫血、控制血糖等治疗，创面无明显恶化及好转。术后查血管彩超示动脉闭塞：左下肢3级，右下肢2级；左足X线片：左踝关节组成骨可疑斑片低密度影，考虑感染所致。骨科会诊考虑患者左足坏死明显伴有严重感染建议截肢治疗，后转骨科行左小腿截肢术，伤口愈合拆线后出院。