基本信息：男性，73岁

主诉：咳嗽气短伴心悸1周

现病史：患者入院1周前因感冒致气喘咳嗽，鼻塞流涕，继之胸闷气短加重，稍做活动后则心慌、呼吸困难。痰稀呈泡沫状，晨轻暮重，不易咯出，易疲乏，双下肢无力，夜间尚能平卧，睡眠较差，纳差，伴恶心呕吐，小便量可，大便可。

既往史：患风湿性心脏病30年。

体格检查：呼吸：27次份；脉搏：130次份；血压：95／70mmhg。神志尚清楚，精神可，巩膜轻度黄染，口唇发绀，双手指甲床苍白，全身浅表淋巴结未触及，双侧颈静脉怒张，肝颈反流征阳性，双肺底呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，心率130次份，律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期吹风样杂音，腹部稍隆，腹肌韧，肝于肋下3cm 可触及，压痛明显、叩诊移动性浊音阳性，未闻及血管杂音，双下肢可凹性水肿，神经系统无阳性体征。

入院各项检查

急查血气分析：二氧化碳分压：31.8m m H g， 氧分压：51.9m m H g， 剩余碱：-4.60mm ol／I，提示I 型呼吸衰竭。血常规、血糖、生化、肾功均在正常范围。

肝功能检查：总胆红素：37umol/L，直接胆红素：17.6umol/L，谷草转氨酶：68U/L，乳酸脱氢酶：358u/L , 球蛋白：53.9 L，感染筛查：丙肝病毒抗体阳性。乙肝表面抗体、乙肝核心抗体：阳性。C 反应蛋白：32.48mg/L，抗链球菌溶血索：245IU。

胸部x 片：心影普大；双肺间质性改变；双下肺肺水肿可能；右下肺膨胀不全。床旁心电图：肢导低电压，心房纤颤。

腹部B 超：肝硬化，胆囊壁增厚，巨脾，腹水( 大量)。心脏彩超：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄( 重度) 二尖瓣返流( 轻度) 主动脉瓣关闭不全( 轻度) 三尖瓣返流( 轻度) 肺动脉高压( 中度)。

心力衰竭

给予利尿，强心，扩血管等对症治疗

患者心衰症状严重，根据患者的病情选择了呋塞米进行利尿，减轻心脏负荷，纠正心衰症状，对于利尿剂的使用，不应该盲目使用，在监测患者尿量情况的基础上，要根据其适应症和患者的具体情况选择适当的药物。因此，上述病例的患者尿量应该大于入量800ml。

病例讨论

发病机制

患者老年男性，既往风湿性心脏病30 年，据报道风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心衰者约占67％，彩超提示风心病合并瓣膜病变，临床表现为房颤，肺动脉高压，肺水肿，呼吸道感染。患者长期心衰，据文献报道风心病合并心源性肝硬化发生率4．4％ -12％。其产生机理：正常人的肝脏总血量75％来自予含氧量较多的门静脉，25％由肝动脉供给，所以肝细胞的供氧易较其他脏器少，肝脏又是易发生瘀血的脏器，肝静脉又缺少静脉瓣的缘故。因此，腔静脉压上升很易波及肝中心静脉，使肝窦血流出阻力升高，肝窦扩张，血流缓慢，引起组织供氧不足，心源性肝病的初期主要是肝小叶的中心带，且其静脉压力边缘带高，而氧饱和度又较低易受累，导致肝小叶中央区肝细胞萎缩、心衰持续加重，长期缺氧致肝细胞变性、坏死、网状支架塌陷及纤维化。

诊断思路

本例患者首先在诊断方面，因感染筛查中提示：丙肝病毒抗体阳性。乙肝表面抗体、乙肝核心抗体阳性，依据以往的惯例容易误诊为肝硬化所致肝功能、胆红素异常，但本患者心衰多年结合胆红素异常，首先考虑心源性黄疸，心源性黄疸出现时往往提示心衰严重。各种心脏病的慢性充血性心力衰竭，使肝脏长期淤血和缺氧，导致肝细胞坏死，结缔组织增生。患者常有肝功能异常，肝大、压痛，随着心力衰竭的好转，肝肿大短期内减轻，多无明显肝脏病变的临床表现。心源性肝硬化主要发生在严重的慢性充血性心力衰竭突然心功能恶化时，一旦心力衰竭改善，肝大、黄疸在2 周左右恢复正常。同时肝功能衰竭的改变出现在长期慢性充血性心力衰竭心功能突然恶化后，强心、利尿可以使心肌收缩力增强，减轻水钠潴留，肝脏淤血减轻，但反复发生心力衰竭造成的淤血性肝硬化是不可逆的。在临床上必须重视此情况的早期发现，采取有效的措施积极控制心衰的反复发作，避免病情进展恶化，尽量减轻瘀血程度及缩短肝淤血时间，并配合保肝治疗，往往可能延缓病人生存时间，故及时准确的明确诊断至关重要。